頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合硬膜外阻滯治療難治性頸源性頭痛*

劉振鵬 劉 娜 宮小文 吳大勝△ 金文哲△

(1延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，延吉 133000；2吉林省人民醫(yī)院疼痛科，長春 130000)

頭痛是臨床上常見的癥狀之一，引起頭痛的疾病繁多，原因非常復(fù)雜。有一類伴有頸部壓痛，與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率高，持續(xù)時間長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療較困難，日益引起人們的重視，這類頭痛被定義為頸源性頭痛[1]。近年來，由于人們不良姿勢下學(xué)習(xí)、工作及娛樂時間較長，導(dǎo)致頸源性頭痛的病人呈逐年增加的趨勢，且疼痛程度越來越嚴(yán)重，因此有必要進一步探討難治性頸源性頭痛（保守療法無效、且疼痛非常劇烈的頸源性頭痛病人，發(fā)作時視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)評分≥7的治療方案。鄒聰?shù)萚2]采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療頸源性頭痛取得了一定的療效，古建軍等[3]應(yīng)用頸椎硬膜外阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸源性頭痛療效顯著。然而，頸2(C2)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療頸源性頭痛的研究并不多見。本科采用C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)治療難治性頸源性頭痛，取得了較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

方 法

1.一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署知情同意書。選擇2013年1月至2016年12月我院疼痛科收治的難治性頸源性頭痛病人，隨機分為單純連續(xù)硬膜外阻滯治療組（A組，n= 25），C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療組（B組，n= 25），其中男性27例，女性23例，左側(cè)23例，右側(cè)21例，雙側(cè)6例，年齡39～78歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際頭痛協(xié)會頭痛分類第三版診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頸部癥狀與體征：頸部活動、頭部維持于異常體位、按壓頭痛側(cè)的上頸部或枕后部時頭痛加重；②診斷性神經(jīng)阻滯可明確診斷；③不采納“單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移”的觀點，頭痛可表現(xiàn)為單側(cè)，也可表現(xiàn)為雙側(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱術(shù)后或重度骨質(zhì)疏松病人；②病人經(jīng)X線、CT、MRI檢查，顯示為骨折、結(jié)核、腫瘤及顱腦損傷后遺癥病人；③未控制的甲狀腺功能亢進者、低血糖、低血鈣、低血壓、近期有心肌梗死者；④血小板及出凝血功能明顯異常者；⑤嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全者；⑥病人不能配合或拒絕該治療者。

2.治療方法

①A組病人行連續(xù)硬膜外阻滯：病人取左側(cè)臥位，在DSA設(shè)備引導(dǎo)下選擇C7/T1穿刺，用硬膜外穿刺針達硬膜外腔后，注入造影劑2 ml，確認(rèn)穿刺成功后向頭側(cè)置管，使導(dǎo)管頂端位于C2-3位置，建立皮下隧道以更好固定留置管，然后病人取仰臥位，注射造影劑，前后位和側(cè)位X線透視準(zhǔn)確定位（見圖1、2）。固定好留置管后于接口處連接PCA泵，泵內(nèi)注入藥物為注射用羅哌卡因300 mg，加入氫化潑尼松20 mg，再加生理鹽水稀釋至275 ml，以2 ml/h持續(xù)輸注，鎖定時間為15 min。PCA泵藥液輸注完畢后，再配制原濃度藥液，連續(xù)輸注8～10日。每天給予更換無菌敷貼及周圍皮膚消毒，以防穿刺部位感染。

②B組病人行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療：C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻參考文獻[4]的操作方法，病人取仰臥位，肩后墊枕頸伸直。穿刺時針尖刺向椎弓孔的后2/3與前1/3的結(jié)合處，即C1或C2的椎弓之頭側(cè)的“墻”與“屋頂”交界處，然后把針輕輕提離骨組織，再置于“墻”與“屋頂”連線的中央。把DSA設(shè)備投照儀調(diào)節(jié)為前后位，透視下穿刺針沿著此平面推進直到接近C1-2小關(guān)節(jié)連線的中點。一旦針尖接近此處，病人通常有異感。進行感覺刺激和運動刺激后，行42℃、300 s脈沖射頻，結(jié)束后注入鎮(zhèn)痛混合液（2%利多卡因3 ml + 地塞米松注射液1 ml (5 mg) + 生理鹽水6 ml，總量10 ml）3 ml。硬膜外置管過程及鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后護理等與A組病人相同。

3.觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后1周、1個月、3個月、6個月及12個月行VAS評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛；生存質(zhì)量QOL評分：采用EQ-5D生存質(zhì)量評分量表進行測評，滿分100分，0分為最低分。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，治療前后及組間比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療前后及組間比較

圖1 注入造影劑后頸椎前后位像

圖2 注入造影劑后頸椎側(cè)位像

與治療前比較，兩組病人治療后1周、1個月、3個月、6個月及12個月VAS評分降低明顯（P＜ 0.05）；B組治療后1周VAS評分與A組相比沒有顯著變化（P＞ 0.05），B組治療后1個月、3個月、6個月及12個月VAS評分明顯低于A組（P＜ 0.05，見表1）。與治療前比較，兩組病人1周、1個月、3個月、6個月及12個月治療后QOL評分明顯增加（P＜ 0.05）；B組治療后1周QOL評分與A組相比沒有顯著變化（P＞ 0.05），B組治療后1個月、3個月、6個月及12個月QOL評分明顯高于A組（P＜ 0.05，見表2）。

表1 兩組病人VAS評分的比較(n = 25,SD)

表1 兩組病人VAS評分的比較(n = 25,SD)

與治療前比較，*P ＜ 0.05；與A組比較，#P ＜ 0.05

治療后1周 1個月 3個月 6個月 12個月A 8.9±1.5 1.5±1.1* 3.2±1.2* 3.5±1.4* 3.8±1.6* 3.9±1.8*B 8.8±1.7 1.6±1.2* 1.7±1.0 *# 1.8±1.1*# 1.6±1.2*# 1.7±1.3*#組別 治療前

2.術(shù)后并發(fā)癥

兩組均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

頸源性頭痛的治療方案，遵循階梯、漸進式的治療原則。從口服藥物、物理和手法治療，到銀質(zhì)針、神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入治療，再到小針刀乃至頸椎開放性手術(shù)治療。要根據(jù)病人的病史、體征、疼痛程度及合并癥等具體分析病情，制定最佳治療方案。

對于疼痛非常劇烈（發(fā)作時VAS≥7）的病人，保守治療往往很難解決問題，為了迅速阻斷疼痛的惡性循環(huán)，改善病人的生存質(zhì)量，需要神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入治療。最主要的方法有C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻、頸部硬膜外阻滯、枕大/枕小神經(jīng)阻滯等。

脈沖射頻用的溫度是低于42℃的叢集性超高頻電流，避免了高溫的神經(jīng)損害，受到了人們的高度關(guān)注。脈沖射頻電流在神經(jīng)組織附近形成高電壓，但電極尖端溫度不超過42℃，不會破壞感覺和運動功能，術(shù)后不會出現(xiàn)感覺減退、酸痛、灼痛和運動障礙等[4]。因此，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻在疼痛臨床中應(yīng)用還是比較安全的。廖翔[5]等行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)治療頸源性頭痛病人74例，術(shù)后各時間點VAS評分、日?；顒痈蓴_參數(shù)、情緒干擾參數(shù)、睡眠干擾參數(shù)均降低。部分病人在術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)一過性枕神經(jīng)支配區(qū)域不適，24小時內(nèi)緩解。無脊髓損傷、椎動脈損傷和感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組病人QOL評分的比較(n = 25,±SD)

表2 兩組病人QOL評分的比較(n = 25,±SD)

與治療前比較，*P ＜ 0.05；與A組比較，#P ＜ 0.05

治療后1周 1個月 3個月 6個月 12個月A 26±5 85±11* 71±10* 69±13* 68±12* 69±14*B 28±7 90±12* 88±14*# 87±11*# 87±13*# 89±15*#組別 治療前

有學(xué)者[6]采用頸部硬膜外阻滯治療頸源性頭痛，術(shù)后隨訪了12個月，其疼痛程度、疼痛頻率以及服藥劑量與治療前比均明顯減少。也有學(xué)者探討了連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頸源性頭痛的臨床療效，得出連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頸源性頭痛，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單純硬膜外阻滯[7]。硬膜外阻滯作為麻醉、疼痛科醫(yī)生的常規(guī)治療手段，在治療許多暴發(fā)型神經(jīng)性疼痛中，作用效果顯著，優(yōu)勢明顯。硬膜外阻滯的機理可以從以下幾方面解釋：①阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，達到直接緩解疼痛的作用；②改善血液循環(huán)；③抗炎作用；④營養(yǎng)神經(jīng)作用。

我們的研究顯示，在治療后病人VAS評分顯著下降，病人QOL評分明顯增加。 術(shù)中、術(shù)后以及隨訪期間，無嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。治療后1個月、3個月、6個月及12個月C2背根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合頸部硬膜外連續(xù)阻滯治療頸源性頭痛明顯優(yōu)于單純硬膜外阻滯組。

綜上所述，DSA設(shè)備引導(dǎo)下C2背根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合頸部硬膜外連續(xù)阻滯治療頸源性頭痛具有較好的臨床療效，并且安全性高，值得推廣。