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    路志正教授運(yùn)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病經(jīng)驗

    2018-07-20 10:10:14杜羽姜泉
    關(guān)鍵詞:金匱要略風(fēng)濕病臨床經(jīng)驗

    杜羽 姜泉

    【摘 要】 路志正教授常運(yùn)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病,治療思路強(qiáng)調(diào)要分析病因,認(rèn)為風(fēng)濕病外因多為風(fēng)寒濕,內(nèi)因多在脾胃;其次,強(qiáng)調(diào)論治風(fēng)濕病要辨明病性、病位、虛實,抓住主要矛盾。

    【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。唤饏T要略;辨治思路;臨床經(jīng)驗;路志正

    風(fēng)濕病是指感受風(fēng)寒濕邪引起的以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)腫大、變形、僵直、活動受限為主要癥狀的一類病證,包含西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等疾病?!督饏T要略》立痙濕暍病篇、中風(fēng)歷節(jié)病篇及血痹虛勞病篇等開創(chuàng)了風(fēng)濕病辨證論治之先河。路志正教授臨證組方崇尚經(jīng)典,善于運(yùn)用化裁經(jīng)方。在風(fēng)濕病的論治上,路志正教授常常運(yùn)用《金匱要略》中的理論辨治相關(guān)疾病,療效顯著。筆者跟隨路志正教授抄方隨診學(xué)習(xí)1年,現(xiàn)總結(jié)路志正教授運(yùn)用《金匱要略》論治風(fēng)濕病的主要思路及

    治法。

    1 分析病因,風(fēng)濕病外因為風(fēng)寒濕,內(nèi)因多在脾胃

    路志正教授強(qiáng)調(diào):“要想抓住疾病的本質(zhì),首先要搞清楚其發(fā)生的根本原因?!睂τ陲L(fēng)濕病的病因,路志正教授認(rèn)為,《金匱要略》秉承了《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》中“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”的思想,風(fēng)寒濕三邪為致病的外因,風(fēng)寒濕邪氣侵入,流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),阻滯經(jīng)絡(luò)氣血,故而出現(xiàn)各種不同癥狀。其次,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃受傷,氣血生化不足,諸痹遂起。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》有述:“盛人脈澀小,短氣,汗自出,歷節(jié)痛,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?!逼淙怂仫嬀票緷袷ⅲ⑾苍飷簼?,濕邪黏膩,易阻遏陽氣,又加汗出當(dāng)風(fēng),風(fēng)與濕合,搏于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),成歷節(jié)痛,不可屈伸。路志正教授在臨床上多用調(diào)理脾胃之法論治風(fēng)濕病。路志正教授認(rèn)為,內(nèi)傷脾胃,氣血生化乏源為風(fēng)濕病主要內(nèi)因。由此,路志正教授治療風(fēng)濕病多在祛外邪的同時,兼以調(diào)和脾胃[1],使氣血生化有源,正氣得生,邪氣難侵。

    2 治風(fēng)濕病要辨明病性、病位、虛實,抓住主要矛盾

    辨證論治是仲景學(xué)說的精髓,張仲景對風(fēng)濕病的辨證繼承了陰陽、表里、虛實、寒熱的八綱辨證和臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦理論。路志正教授根據(jù)多年的臨床實踐與理論探索,在風(fēng)濕病的辨證治療上,多重視辨病性、辨病位和辨虛實3個方面。

    2.1 辨病性 《金匱要略》有述:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝,汗出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)?!薄疤柌。P(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì),此為濕痹。”兩者同為外感濕邪,病濕痹者先有“太陽病”,根據(jù)《傷寒論》中的論述知道太陽病體質(zhì)的人身體素質(zhì)相對偏好,而病歷節(jié)者“寸口脈沉而弱”“沉主骨在腎,弱主筋在肝”,可見其人先有氣血不足,精血虧虛,與病濕痹者的體質(zhì)相差較大。這樣兩個不同體質(zhì),不同內(nèi)因的人,同樣外感濕邪,其后所得病證完全不同,論治也不盡相同。

    所以,在治療風(fēng)濕病時要先辨明病性。如同為歷節(jié),風(fēng)濕歷節(jié),因風(fēng)寒濕久郁化熱傷陰者,治當(dāng)祛風(fēng)除濕,行痹清熱,方用桂枝芍藥知母湯;寒濕歷節(jié),因風(fēng)寒濕痹,陽氣不得溫通者,治當(dāng)溫陽逐寒、除濕宣痹,方用烏頭湯。又如濕邪致病,由于兼邪不同,體質(zhì)有異,其病性亦不同,濕邪偏重者,以身體重著疼痛為主癥。偏于寒濕者,其疼痛較甚;偏于風(fēng)濕者,則多游走性疼痛。路志正教授多次強(qiáng)調(diào)這幾個方面臨床上要注意加以辨別。

    2.2 辨病位 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇云:“千般疢難,不越三條:一者,經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷?!贝硕问救吮孀C時須首先辨明病之在表在里,在臟在腑,入經(jīng)入絡(luò)。風(fēng)濕寒濕在表,身體疼痛,惡寒無汗者,用麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,散寒除濕;風(fēng)濕在表一身盡痛,發(fā)熱,日晡所劇者,用麻杏苡甘湯宣散風(fēng)邪,清熱祛濕。歷節(jié)病在肝腎氣血,治療時以通陽宣痹,補(bǔ)氣血,養(yǎng)肝腎為主;血痹陰陽俱微,病營衛(wèi),治宜調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)氣以血。同理,路志正教授在臨床治療上多先辨明病位,再根據(jù)病因采用因勢利導(dǎo)的方法,風(fēng)濕在表用微汗法,在上用宣肺法,偏于中下用通利法[2]。

    2.3 辨虛實 《金匱要略》首篇即引《經(jīng)》云:勿令“虛虛實實”,應(yīng)“補(bǔ)不足,損有余”,示以辨別虛實的重要性。虛實是辨別正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的綱目,也是決定治療用攻用補(bǔ)的依據(jù),對指導(dǎo)臨床治療有很重要的意義。如風(fēng)濕表氣虧虛,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,用防己黃芪湯益氣固表,祛風(fēng)除濕;風(fēng)濕表陽虛,身體疼痛,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脈浮虛而澀,小便不利,大便反快者,用桂枝附子湯溫經(jīng)助陽,祛風(fēng)化濕;風(fēng)濕表里陽氣俱虛者,出現(xiàn)骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣者,用甘草附子湯振奮表里之陽,祛風(fēng)濕止痛。

    臨床上辨治風(fēng)濕病,尤其要明辨證、抓主要矛盾。如路志正教授所述,臨證中常遇到一些患者,所述癥狀支離瑣碎,不甚典型,有的癥狀則忽略不述,給辨證帶來不便[3]。因此,要善于在錯綜復(fù)雜的癥狀中,抓住主癥,因勢利導(dǎo)。

    3 路志正教授治療風(fēng)濕病主要治法

    對于風(fēng)濕病,張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)立了豐富的治法。路志正教授在臨床上結(jié)合《金匱要略》理論治療風(fēng)濕病主要運(yùn)用以下幾法。

    3.1 解表發(fā)汗 解表發(fā)汗是治外濕之大法。張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在皮者,汗而發(fā)之”之旨,指出“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解”;但強(qiáng)調(diào)不可大汗,因“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也”,應(yīng)當(dāng)微發(fā)其汗,才能使“風(fēng)濕俱去也”。路志正教授在臨床上見風(fēng)濕病因感冒、咳嗽后病情復(fù)發(fā)加重的患者,此時依此法先解表祛邪,待表證除,再治其本。

    3.2 除濕蠲痹 風(fēng)濕病往往素有內(nèi)濕,內(nèi)濕不除,最易招致外濕,而成內(nèi)外合濕之濕痹。濕邪為病可見肢體腫脹疼痛、活動不利、沉重等,治濕之法除發(fā)汗以外,還可利小便。如《金匱要略》原文中指出:“濕痹之候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便?!比魸裥皟?nèi)阻,陽氣不化,脾困不運(yùn),則小便不利,大便溏泄。用利尿法治療,使小便通利,則內(nèi)濕得去,大便轉(zhuǎn)正常。內(nèi)濕去,陽氣復(fù),又可助驅(qū)散外濕。路志正教授有論“北方亦多濕”[3],其結(jié)合現(xiàn)代人嗜食膏粱厚味、助濕生痰,嗜食生冷、困遏脾陽,饑飽無度、脾失健運(yùn)等不良生活方式闡釋外有風(fēng)寒濕邪、內(nèi)生濕熱,患濕阻之人亦不少見。因此,從濕論治風(fēng)濕病不可忽視。

    3.3 溫經(jīng)散寒 風(fēng)濕病多為風(fēng)邪與寒濕之邪相合而致??;而寒濕為陰邪,易阻遏陽氣。溫經(jīng)通陽法能溫化寒濕,宣通陽氣,既適合外濕,又適合內(nèi)濕?!督饏T要略》中用到的麻黃、桂枝、干姜、附子、烏頭等均為溫經(jīng)通陽之品。運(yùn)用此法時,路志正教授認(rèn)為烏頭太過辛熱,風(fēng)濕病患者體質(zhì)多虛多瘀,易溫但不宜過溫,常用制附子和藤類藥物溫經(jīng)通絡(luò),兼護(hù)脾胃而不傷正。

    3.4 益氣養(yǎng)血 機(jī)體氣血不足,關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),可致關(guān)節(jié)、肌肉疼痛,《金匱要略·血痹虛勞篇》曰:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!贝朔ㄑa(bǔ)氣生血,鞏固后天之本,促進(jìn)氣血的生化,??筛纳苹颊唧w質(zhì),減輕病痛。臨床如治療產(chǎn)后風(fēng)濕癥,路志正教授屢用調(diào)和營衛(wèi)之法[4],效如桴鼓。在運(yùn)用此法時,路志正教授時時不忘兼顧脾胃,指出人體是一個不斷運(yùn)動變化、推陳出新的有機(jī)整體,脾胃位居中焦,為機(jī)體升降出入的樞紐,《素問·經(jīng)脈別論篇》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!逼⑽负停\(yùn)化通,人體氣血得生,才能充養(yǎng)四肢筋骨百骸,使邪去而不傷正,滋養(yǎng)而不

    滋膩。

    4 病案舉例

    患者,女,32歲,2009年12月17日因“產(chǎn)后手指涼疼,下肢怕風(fēng)10個月”就診。患者10個月前行剖腹產(chǎn),產(chǎn)后40 d感覺手指涼,上班后復(fù)經(jīng)空調(diào)吹后,自覺手指疼痛,雙膝發(fā)涼,小腿怕風(fēng),晚上蓋被子仍覺有風(fēng),肢體怕風(fēng)怕涼,行風(fēng)濕各項檢查均正常,曾服中藥,效果不明顯??滔拢菏种笡?,手指掌指關(guān)節(jié)疼,遇暖則疼減,雙膝涼,走路久后,雙膝麻木,小腿及后背怕風(fēng),總感覺有風(fēng),睡眠易醒已3年,每晚睡眠4~5 h,白天困倦,納食可,矢氣多,大便1~2 d 1次,月經(jīng)正常,眼干澀,心情常抑郁。舌質(zhì)淡邊有齒痕,苔黃膩,脈沉細(xì)。路志正教授認(rèn)為,患者產(chǎn)后氣血皆不足,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,病性為風(fēng)濕,病位在衛(wèi)表,其本為衛(wèi)氣不固,肝脾失調(diào)。治宜益氣固衛(wèi)、疏肝理脾。處方:生黃芪15 g、防己15 g、炒蒼術(shù)12 g、炒白術(shù)12 g、防風(fēng)12 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、厚樸花12 g、

    姜半夏10 g、黃連8 g、茵陳12 g、秦艽12 g、威靈仙12 g、桂枝10 g、赤芍12 g、白芍12 g、萆薢15 g、晚蠶砂(包煎)20 g、車前子(包煎)15 g、煅牡蠣(先煎)30 g。14劑,水煎服,每日1劑,分2次飯后溫服。

    2010年1月28日二診,患者服藥后關(guān)節(jié)疼痛程度較前減輕,疼痛時仍有輕度火辣感,雙小腿仍發(fā)涼,遇冷雙膝關(guān)節(jié)痛,怕風(fēng)怕涼,活動稍多則汗出,夜寐易醒,每晚睡5 h,困倦乏力,雙目干澀疼痛,畏光,納食可,二便可。舌質(zhì)紅,苔白厚膩,脈弦滑。既見微效,上方去黃連、茵陳、車前子,加片姜黃12 g、當(dāng)歸12 g、淡附片(先煎)10 g,生黃芪改為20 g,生姜2片、大棗3枚為引。14劑,煎服法同前。

    2010年3月4日三診,患者服藥后手足麻涼、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀較用藥前減輕,有時仍能感到手足、雙膝發(fā)涼,手指關(guān)節(jié)火辣辣感覺,走路久后雙膝麻木情況較前減輕,睡眠后半夜易醒,可能與帶小孩有關(guān),晨起小便黃,大便每日1次,眼干澀疼,怕風(fēng),易出汗,月經(jīng)經(jīng)期延長至9 d,量不多,白帶多清稀,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈沉濡緩小數(shù)。治宜益氣和營,滋補(bǔ)肝腎。處方:生黃芪20 g、炒白術(shù)15 g、防風(fēng)12 g、防己15 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、赤芍12 g、白芍12 g、地龍12 g、忍冬藤20 g、桑寄生15 g、炒杜仲12 g、炒蒼術(shù)12 g、鹽知母6 g、黃柏6 g、車前子(包煎)15 g、雞冠花15 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、補(bǔ)骨脂10 g。14劑,煎服法同前。

    2010年4月1日四診,患者服上藥后乏力好轉(zhuǎn),時有手指關(guān)節(jié)燒灼樣疼痛,雙膝關(guān)節(jié)涼,眠易醒,醒后難以入睡,動則汗出,納可,小便黃,大便較前成形,帶下大減,舌體胖大,邊有齒痕,舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,脈沉濡。中州失健,影響生化,治宜益氣固衛(wèi),溫經(jīng)通絡(luò)。處方:生黃芪30 g、炒蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)12 g、防己15 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、當(dāng)歸12 g、桂枝10 g、赤芍12 g、白芍12 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、干姜8 g、砂仁(后下)6 g、黃連8 g、鹿含草15 g、車前草15 g、懷牛膝15 g、生姜3片。14劑,煎服法同前。

    2010年4月29日五診,患者仍感覺有關(guān)節(jié)燒灼樣疼痛,以雙手指關(guān)節(jié)為著,小腿及足跟發(fā)涼,怕風(fēng)畏寒,乏力,夜寐易醒,醒后難以入睡,目干澀,口干,尿黃赤,便溏與便干交替,白帶量多有味,舌淡,苔白厚膩,脈沉細(xì)。上熱下寒,中焦失運(yùn),治宜益氣溫陽,養(yǎng)血和營。處方:生黃芪15 g、當(dāng)歸12 g、炒桑枝30 g、赤芍12 g、白芍12 g、防風(fēng)12 g、防己15 g、忍冬藤20 g、炒蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、桂枝6 g、川芎9 g、地龍12 g、車前草15 g、鹽黃柏9 g、芡實15 g、澤瀉15 g、炒神曲12 g、炒麥芽12 g、炒山楂12 g、生龍骨(先煎)30 g、生牡蠣(先煎)30 g。14劑,煎服法同前。服藥后諸癥較前緩解,未再就診。

    按語:患者產(chǎn)后見關(guān)節(jié)疼痛,發(fā)涼怕冷怕風(fēng),為風(fēng)濕入表,衛(wèi)氣不固,治宜益氣固表,用防己黃芪湯益氣祛風(fēng)、健脾。路志正教授認(rèn)為,女性一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn),以血為用,氣血肝腎常有不足,用黃芪桂枝五物湯益氣和營養(yǎng)血。同時以上處方中路志正教授“持中央,運(yùn)四旁,怡情志,調(diào)升降,顧潤燥,納化?!闭{(diào)脾胃的核心學(xué)術(shù)思想貫徹其中,可以多揣摩借鑒。

    5 小 結(jié)

    路志正教授常應(yīng)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病,治療思路上強(qiáng)調(diào)要分析病因。風(fēng)濕病外因為風(fēng)寒濕,內(nèi)因多在脾胃,指出內(nèi)傷脾胃,氣血生化乏源為風(fēng)濕病的主要內(nèi)因。因此,治療風(fēng)濕病時,要多在祛外邪的同時,兼以調(diào)和脾胃,使氣血生化有源,正氣得生,邪氣難侵;其次,強(qiáng)調(diào)論治風(fēng)濕病要辨明病性、病位、虛實,抓住主要矛盾。路志正教授臨床上結(jié)合《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病主要治法為解表發(fā)汗、除濕蠲痹、溫經(jīng)散寒和益氣養(yǎng)血,但各個治法不能太過,要時時兼顧脾胃。脾胃和,運(yùn)化通,人體氣血得生,才能充養(yǎng)四肢筋骨百骸,使邪去而不傷正,滋養(yǎng)而不滋膩。臨床中很多患者多為病程反復(fù)纏綿,表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣、虛實情況多變,應(yīng)根據(jù)患者病情具體分析,圓機(jī)活法,隨證治之。

    6 參考文獻(xiàn)

    [1] 姜泉.路志正調(diào)理脾胃治療風(fēng)濕病學(xué)術(shù)思想傳承及臨床應(yīng)用研究[D].北京:中國中醫(yī)科學(xué)院,2012.

    [2] 姜泉,羅成貴,李紀(jì)川,等.路志正教授治療風(fēng)濕病用藥經(jīng)驗舉隅[J].新中醫(yī),2011,43(9):132-133.

    [3] 路志正.醫(yī)林集腋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:111.

    [4] 姜泉,焦娟,張華東.路志正調(diào)和營衛(wèi)治療產(chǎn)后痹臨床經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(9):664-666.

    收稿日期:2018-01-24;修回日期:2018-03-15

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