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    頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)影響癥狀質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價(jià)

    2018-07-20 02:25:12張旭孫迪姜桂春
    軍事護(hù)理 2018年13期
    關(guān)鍵詞:質(zhì)性頭頸部專科

    張旭,孫迪,姜桂春

    (1.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部,遼寧 沈陽 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部;3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

    頭頸部腫瘤(head and neck cancer,HNC)是頭部和頸部腫瘤的總稱,包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頭頸部腫瘤患者由于腫瘤發(fā)生部位特殊,使其在疾病治療期間易出現(xiàn)如吞咽困難、口腔干燥、口腔潰瘍、味覺障礙、食欲減退等一系列不適癥狀,這些不適癥狀又被稱為營養(yǎng)影響癥狀[1-3](nutrition impact symptoms,NIS)。目前,大多數(shù)關(guān)于頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)影響癥狀的研究均是定量研究[4-5]。而定量研究與質(zhì)性研究相比,質(zhì)性研究能從患者角度出發(fā)深入了解患者在經(jīng)受疾病時(shí)的心理活動、身體感受、精神體驗(yàn)以及身心需求,可以為醫(yī)護(hù)人員制定最佳醫(yī)療護(hù)理方案提供真實(shí)可靠的研究數(shù)據(jù)。因單一質(zhì)性研究對臨床指導(dǎo)有限,因此,本研究采用Meta整合的方法,匯集國內(nèi)外關(guān)于頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)影響癥狀質(zhì)性研究結(jié)果,為臨床制訂相關(guān)干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 采用SPIDER模型制訂文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。SPIDER模型是孫皓等[6-7]在PICO模型的基礎(chǔ)上改良而成,能夠更加系統(tǒng)、合理地構(gòu)建評價(jià)問題。其中:S(sample)指研究對象;PI(phenomenon of interest)指研究內(nèi)容;D(design)指研究設(shè)計(jì)方法;E(evaluation)指評價(jià)內(nèi)容;R(research type)指研究的類型。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為頭頸部腫瘤成年(年齡>18歲)患者;(2)研究內(nèi)容為NIS對頭頸部腫瘤患者的影響和真實(shí)體驗(yàn);(3)研究設(shè)計(jì)方法為現(xiàn)象學(xué)研究、參與式觀察法、敘事研究、扎根理論法等各類質(zhì)性研究方法;(4)評價(jià)內(nèi)容為來自患者的因素、來自家庭、同伴和朋友的因素、其他外部因素;(5)研究類型為質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非頭頸部腫瘤的住院患者;(2)沒有提供關(guān)于參與者、方法或結(jié)果的充分?jǐn)?shù)據(jù);(3)文獻(xiàn)僅有摘要而無法獲取全文;(4)重復(fù)發(fā)表。

    1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以英文檢索式(“head and neck neoplasms”or“head and neck cancer”or“upper aerodigestive tract neoplasms”or“cancer of head and neck”or“cancer of head”)and(“qualitative research”),檢索The Cochrane Library、Pubmed、Embase等3個(gè)外文數(shù)據(jù)庫;同時(shí),以中文檢索式(頭頸部腫瘤or頭頸癌or鼻咽癌or頭頸部鱗狀細(xì)胞癌)and(質(zhì)性研究),檢索中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫。收集關(guān)于頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)影響癥狀、心理情緒和情感體驗(yàn)等質(zhì)性研究,檢索時(shí)限均從建庫至2017年8月,并追溯納入研究的參考文獻(xiàn),以避免文獻(xiàn)遺漏。

    1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取均由2位研究員單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要,若初步與納入標(biāo)準(zhǔn)吻合則進(jìn)行全文篩選,當(dāng)研究員意見不統(tǒng)一時(shí),需討論解決或由第三方裁決。資料提取的內(nèi)容包括作者、年份、國家、研究方法、研究對象、癥狀和主要結(jié)果。

    1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本文由2名研究員應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]分別將納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)的內(nèi)容共計(jì)10項(xiàng),每項(xiàng)均以“是”“否”和“不清楚”來評價(jià)。當(dāng)研究員評價(jià)意見不統(tǒng)一時(shí),需討論解決達(dá)成共識或咨詢第三方意見。

    1.5 Meta整合 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的Meta整合中匯集性整合方法對整合結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)[8]。匯集性整合方法是在理解哲學(xué)思想和方法論的前提下,研究員通過反復(fù)閱讀理解、剖析和解釋每項(xiàng)研究結(jié)果的意義,將類似的結(jié)果總結(jié)在一起,形成一個(gè)新的類別,最后把類別匯總為整合結(jié)果。

    2 結(jié)果

    2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及方法質(zhì)量評價(jià) 初次檢索共獲得文獻(xiàn)212篇,其中英文文獻(xiàn)有211篇、中文文獻(xiàn)1篇;通過參考文獻(xiàn)追蹤補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)3篇。經(jīng)Note Express軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)21篇,閱讀文獻(xiàn)題目和摘要篩選后獲得文獻(xiàn)13篇,再進(jìn)一步閱讀全文納入文獻(xiàn)9篇,其中英文文獻(xiàn)8篇,中文文獻(xiàn)1篇。納入文獻(xiàn)的基本特征和方法質(zhì)量評價(jià)分別見表1、表2。

    2.2 Meta整合結(jié)果 研究者經(jīng)過反復(fù)閱讀、理解和分析,從納入的9篇文獻(xiàn)中提煉出90個(gè)明確結(jié)果,將類似結(jié)果總結(jié)歸納形成5個(gè)新類別,并匯總成3個(gè)整合結(jié)果。整合結(jié)果1:頭頸部腫瘤患者經(jīng)受生理和心理雙重負(fù)擔(dān);整合結(jié)果2:頭頸部腫瘤患者飲食和社會活動受限制;整合結(jié)果3:患者采取應(yīng)對策略,渴望外界支持,整合結(jié)果見圖1。

    表1 納入研究的一般情況

    表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

    注:①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致;②方法學(xué)與研究問題或研究目標(biāo)是否一致;③方法學(xué)與資料收集方法是否一致;④方法學(xué)與研究對象的代表性及資料分析方法是否一致;⑤方法學(xué)與結(jié)果闡釋方式是否一致;⑥是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說明研究者自身的狀況;⑦是否闡述了研究者對研究的影響;⑧研究對象及其觀點(diǎn)是否具有代表性;⑨研究是否符合當(dāng)前的倫理規(guī)范;⑩結(jié)論是否源于對資料的分析和闡釋。

    圖2 Meta整合結(jié)果

    3 討論

    3.1 關(guān)注頭頸部腫瘤患者NIS和負(fù)面情緒 頭頸部腫瘤患者由于疾病或治療原因會出現(xiàn)一系列的NIS如吞咽困難、咽喉疼痛、口腔干燥、口腔潰瘍、食欲減退、味覺障礙等。有研究[18]指出,這些癥狀在治療結(jié)束后依然存在。對于每個(gè)人來說,飲食不但是維持生命的必需元素,也是獲得社會支持的重要載體[7]。面對NIS,患者不能夠再吃自己喜歡的食物,他們也體會不到食物帶來的樂趣和滿足,易導(dǎo)致其產(chǎn)生許多負(fù)面情緒如沮喪、憤怒、焦慮、抑郁、恐懼和挫敗等[14],造成營養(yǎng)缺失,不利于患者愈后。

    患者經(jīng)受著NIS帶來的生理和心理雙重負(fù)擔(dān),一方面患者希望得到家庭、醫(yī)療、社會等各方面的幫助與支持來緩解自身癥狀;另一方面,又因擔(dān)心拖累家庭而感到愧疚,對疾病失去信心。針對以上患者生理和心理的不適,采取及時(shí)、有效的臨床護(hù)理措施是十分必要的。吞咽困難是頭頸部腫瘤患者常見問題,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該囑患者吃流食或半流食,如遇進(jìn)食困難應(yīng)用鼻飼管或胃腸外給予營養(yǎng)支持;面對口腔問題,護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真做好口腔護(hù)理,保持患者口腔清潔、舒適。鼓勵患者每天飲用3000 ml以上的水來緩解口腔干燥癥狀;患者因放化療機(jī)體消耗較大,應(yīng)給予高蛋白、高纖維素、高熱量等清淡飲食;患者可能因?yàn)槟[瘤毒性作用或者治療過程中出現(xiàn)的味覺障礙而導(dǎo)致厭食的發(fā)生,所以患者的食物應(yīng)該色香味合理搭配,以促進(jìn)患者食欲;同時(shí)鼓勵患者多參加娛樂活動以改善患者的不良情緒。綜上所述,頭頸部腫瘤患者NIS貫穿治療始終,其嚴(yán)重程度不亞于疾病本身,對此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予更多關(guān)注,提供更多的醫(yī)療保健服務(wù)增加患者信心,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

    3.2 重視家屬和同伴支持作用 頭頸部腫瘤患者的心理與營養(yǎng)影響癥狀、家庭和社會支持環(huán)境等因素相互作用。家屬的支持對于幫助患者應(yīng)對飲食問題非常重要,尤其在監(jiān)測體重和食物攝入方面。頭頸部腫瘤患者因疾病或治療原因,飲食結(jié)構(gòu)與常人并不完全相同。有研究[9-13]表明,家屬為患者選擇特定的食物和烹調(diào)方法可以極大降低患者吞咽的不適癥狀,同時(shí)增加了患者的依從性,進(jìn)而改善其營養(yǎng)狀態(tài)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分重視和利用患者家屬在患者治療過程中對其生理、心理的積極支持作用,加強(qiáng)宣教力度,使患者家屬能夠充分掌握一些基本的飲食和護(hù)理知識,共同努力為患者建立一個(gè)科學(xué)、完善的康復(fù)計(jì)劃。同伴支持可幫助患者應(yīng)對頭頸部腫瘤治療期間的“未知世界”,除此之外,還可以為患者提供情感源泉和建立信息支持的渠道。同伴支持和教育在其他醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)被證明是有效的,例如慢性病的管理-糖尿病[15,19]。因此,在頭頸部腫瘤患者中應(yīng)用同伴支持方法不僅有助于緩解這一群體因疾病原因?qū)е碌囊钟艉徒箲]等負(fù)面情緒,還使其在患者互相交流經(jīng)驗(yàn)過程中學(xué)習(xí)到更多的專業(yè)醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)疾病康復(fù)。

    3.3 加大腫瘤??谱o(hù)士的培養(yǎng) 家庭支持可以被認(rèn)為是對抗癌癥和治療副作用的好方法,但患者及其家屬并不能完全清楚地認(rèn)識到營養(yǎng)不良或某些癥狀的嚴(yán)重性。這表明在患者、家屬和護(hù)理專業(yè)人員之間建立牢固的伙伴關(guān)系具有重要意義。腫瘤??谱o(hù)士的培養(yǎng)是為患者提供專業(yè)化、系統(tǒng)化的支持中必不可少的一環(huán)。腫瘤專科護(hù)士是指在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的知識、專長和技術(shù)為患者提供護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)的??谱o(hù)理人員。目前,我國從事腫瘤??谱o(hù)理服務(wù)人員緊缺,腫瘤專科護(hù)士沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)模式,缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn),這從一定程度上制約了我國腫瘤護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。為此,醫(yī)院有關(guān)部門應(yīng)加大腫瘤??谱o(hù)理人員的培訓(xùn)力度,形成系統(tǒng)化的培養(yǎng)模式;盡快建立統(tǒng)一完善的??谱o(hù)士認(rèn)證體系;規(guī)范腫瘤??谱o(hù)士的工作角色與內(nèi)容,明確界定??谱o(hù)士的工作職能和評價(jià)體系。在以后的臨床工作中,護(hù)士應(yīng)該具有因病施護(hù)、因人施護(hù)、為患者提供最優(yōu)護(hù)理方案的能力。此外,要注重培養(yǎng)腫瘤??谱o(hù)士觀察、評估和決斷的能力,以耐心、細(xì)心、責(zé)任心的態(tài)度去理解患者的感受,解答患者心中的疑惑,幫助患者積極面對疾病帶來的挑戰(zhàn),提高患者的生活質(zhì)量。

    4 小結(jié)

    本研究通過Meta整合的方法將頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)影響癥狀有關(guān)的質(zhì)性研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià),詮釋了頭頸部腫瘤患者NIS帶來的影響和真實(shí)體驗(yàn)。研究結(jié)果顯示,頭頸部腫瘤患者在治療期間飽受NIS和負(fù)面情緒的雙重負(fù)擔(dān);患者飲食和社會生活受到限制;患者積極面對NIS產(chǎn)生的營養(yǎng)及情緒問題,采取相應(yīng)解決的策略,并希望得到家庭、同伴和專業(yè)的支持。由于我國目前對NIS并沒有明確的規(guī)定,國內(nèi)外研究中研究對象的生活方式、飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)情況等也具有差異,故本研究的整合結(jié)果可能并不能完全反映出我國頭頸部腫瘤患者生活影響和真實(shí)體驗(yàn)的全部情況,但仍能較為全面地對當(dāng)前的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的分析和歸納。本研究可為護(hù)理工作人員了解頭頸部腫瘤患者的真實(shí)需求提供了借鑒,并對更好地發(fā)展腫瘤??谱o(hù)理工作提供了參考依據(jù)。

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