疼痛預(yù)案對初產(chǎn)婦分娩活躍期疼痛的影響

嵇升云，竇娜，孫婷婷

(解放軍總醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100853)

由于產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼，剖宮產(chǎn)率居高不下，目前已成為影響我國公共衛(wèi)生的一項(xiàng)重要問題。有研究[1]指出，分娩疼痛在醫(yī)學(xué)指數(shù)上僅次于燒傷痛，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在中國的使用率不足1%[2]，約有33%的孕婦因懼怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)[3]。目前，臨床上常采用單純依靠呼吸調(diào)節(jié)、體位等方法緩解疼痛，但伴隨產(chǎn)婦宮縮愈發(fā)劇烈，其依從性受到影響。1965年，Melazck等[4]提出了疼痛的“門控理論”,即任何一個(gè)真正的疼痛信息都是經(jīng)過神經(jīng)向大腦傳遞，這個(gè)信息傳遞的強(qiáng)度可以像門一樣開大開小被控制，疼痛是人的主觀感受。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，在整個(gè)產(chǎn)程中，分娩活躍期的疼痛強(qiáng)度最大。雖然自然分娩給產(chǎn)婦帶來的疼痛無法避免，但是正確估計(jì)疼痛程度，形成對疼痛的準(zhǔn)確預(yù)期，掌握切實(shí)有效的緩解疼痛的方法，可以提高產(chǎn)婦的痛閾，幫助孕婦堅(jiān)定分娩信念。為此，我院產(chǎn)科制訂了分娩疼痛預(yù)案，產(chǎn)婦臨產(chǎn)前掌握疼痛預(yù)案內(nèi)容，反復(fù)練習(xí)并模擬應(yīng)用減壓球，降低了產(chǎn)婦分娩活躍期的疼痛程度，提高了分娩舒適度及滿意度，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3-7月便利抽樣法選取在中國人民解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的初產(chǎn)婦300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、頭位、產(chǎn)婦身高≥160 cm，無妊娠合并癥，骨盆測量正常，無頭盆不稱，孕期體質(zhì)量增加≤12.5 kg，B超估計(jì)胎兒體重為2500～4000 g，無明顯陰道分娩禁忌癥，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用“手三里穴位按壓法”測得痛閾過高及痛閾過低的產(chǎn)婦。以1～10級的力量對產(chǎn)婦左前臂手三里穴施放壓力刺激，觀察產(chǎn)婦的疼痛反應(yīng)，以對1級壓力產(chǎn)生疼痛反應(yīng)的為痛閾過低，以對10級壓力產(chǎn)生疼痛反應(yīng)的為痛閾過高。按入院先后將初產(chǎn)婦分為兩組，以2017年 3-4月分娩的初產(chǎn)婦為對照組，年齡23～45歲，平均(30.55±3.18)歲；身高160～175 cm，平均(163.78±4.61)cm，孕周37～41周，平均(39±0.58)周。以2017年5-7月份分娩的初產(chǎn)婦列入觀察組，年齡22～45歲，平均(31.15±4.36)歲；身高160～172 cm(162.47±3.22)cm；孕周37～41周，平均(39±0.66)周，兩組產(chǎn)婦的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)疼痛護(hù)理。即孕婦學(xué)校講解呼吸法及體位法以減輕疼痛。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛預(yù)案教育，運(yùn)用心理學(xué)方法改變產(chǎn)婦對分娩疼痛的認(rèn)知[5]。(1)為產(chǎn)婦設(shè)立“時(shí)間期待”。根據(jù)產(chǎn)程的一般時(shí)限，告訴產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮至宮口開大3 cm一般需8 h，最長不超過16 h。宮口開大3 cm至宮口開全一般需4 h，最長不超過8 h。(2)描述宮縮疼痛規(guī)律。宮縮是一個(gè)漸進(jìn)的過程，就每次宮縮而言，達(dá)到一定強(qiáng)度后持續(xù)30～40 s，伴隨子宮放松，宮縮疼痛消失。就整個(gè)產(chǎn)程而言，疼痛不會(huì)無限制的加重，進(jìn)入活躍期(宮口開大3～10 cm)，宮口擴(kuò)張速度加快，疼痛加劇，宮口開大3～5 cm時(shí)，疼痛達(dá)到峰值。此后維持此強(qiáng)度直至宮口開全。(3)講解疼痛“門控理論”。疼痛是人的主觀感受，可以人為控制，提高痛閾可以降低對疼痛的敏感程度。(4)教會(huì)產(chǎn)婦應(yīng)對疼痛的方法。為產(chǎn)婦提供不同型號的手握減壓球(直徑7～9 cm)，宮縮時(shí)雙手用力握緊減壓球，并在心中默數(shù)數(shù)字，想象疼痛逐漸消失，宮縮間歇期身心放松。

1.3 觀察指標(biāo) (1)活躍期疼痛評分；(2)舒適度評分；(3)滿意度評分。上述三種評分均采用數(shù)字評分法，讓產(chǎn)婦從數(shù)值1～10中分別選出分娩活躍期疼痛、舒適度及滿意度的數(shù)值，數(shù)值越大表示程度越強(qiáng)。評價(jià)時(shí)間為產(chǎn)程進(jìn)入活躍期。(4)分娩總產(chǎn)程；(5)分娩時(shí)出血量；(6)胎兒窘迫發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道分娩產(chǎn)婦的疼痛評分、舒適度及滿意度評分 觀察組產(chǎn)婦分娩活躍期疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.78，P<0.01)；分娩舒適度及滿意度均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.01,P<0.01;t=3.49；P<0.01)，見表1。

表1 兩組陰道分娩產(chǎn)婦的疼痛評分、舒適度及滿意度評分的比較

2.2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦的分娩總產(chǎn)程、分娩時(shí)出血量、胎兒窘迫發(fā)生率的比較 兩組產(chǎn)婦分娩總產(chǎn)程、分娩時(shí)出血量及胎兒窘迫發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦的總產(chǎn)程、分娩時(shí)出血量及胎兒窘迫發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 對初產(chǎn)婦實(shí)施疼痛預(yù)案的必要性 初產(chǎn)婦缺乏對分娩疼痛的感性認(rèn)識，對宮縮痛沒有準(zhǔn)確的心理預(yù)期，不知道自己能否承受分娩疼痛順利完成分娩，焦慮、恐懼心理油然而生[6]，加上產(chǎn)房陌生的環(huán)境，不熟悉的醫(yī)護(hù)人員，均對其心理產(chǎn)生不良影響，大大影響分娩結(jié)局。有研究[2]顯示，95%的婦女在分娩過程中會(huì)產(chǎn)生恐懼感，尤其是初產(chǎn)婦更明顯。疼痛會(huì)消耗產(chǎn)婦的體力，持續(xù)長時(shí)間的劇痛會(huì)讓產(chǎn)婦身心疲憊，98%的孕婦明確表示需要醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對疼痛的指導(dǎo)，認(rèn)為產(chǎn)前醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對疼痛的宣教會(huì)對自己的分娩過程有很大幫助[1]，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評估、治療分娩疼痛。

目前，產(chǎn)婦主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為一種趨勢，但硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛需要麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士共同完成，需要有相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備及相關(guān)的人力、物力保證，在我國許多醫(yī)院因條件不足無法開展應(yīng)用。由于感染控制、產(chǎn)房條件等多種因素的限制，丈夫陪產(chǎn)等溫馨護(hù)理也尚未在全國廣泛開展，所以減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩舒適度，亟待提高產(chǎn)婦的自我調(diào)節(jié)能力，疼痛預(yù)案的宣教使產(chǎn)婦掌握了切實(shí)有效的應(yīng)對疼痛的方法。

當(dāng)前我國的分娩鎮(zhèn)痛與發(fā)達(dá)國家存在較大差距，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率尚不足1%，采用剖宮產(chǎn)緩解分娩疼痛的比例在剖宮產(chǎn)的社會(huì)因素中占據(jù)重要地位[2]，如果在產(chǎn)程中采取鎮(zhèn)痛措施，孕婦會(huì)傾向于自然分娩。由于初產(chǎn)婦沒有生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，常在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下采用呼吸法和體位法緩解疼痛。在第一產(chǎn)程初期，上述可以幫助產(chǎn)婦有效應(yīng)對疼痛，伴隨宮縮愈發(fā)劇烈，產(chǎn)婦的依從性受到影響。分娩活躍期是指宮口開大3～10 cm，在此期間，宮口擴(kuò)張速度加快，大部分產(chǎn)婦表示，宮口開大4 cm以后，疼痛劇烈，產(chǎn)婦變得更加焦慮恐懼，手足無措，呼吸法和體位調(diào)節(jié)法的應(yīng)用受到限制，產(chǎn)婦不知道如何更有效的應(yīng)對宮縮劇痛。此時(shí)可以配合減壓球來應(yīng)對愈發(fā)劇烈的疼痛，幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移、釋放宮縮劇痛導(dǎo)致的不適感，所以臨產(chǎn)前增加疼痛預(yù)案的宣教，為產(chǎn)婦在整個(gè)待產(chǎn)過程中的不同階段，提供不同的有效應(yīng)對疼痛的方法非常重要。

3.2 疼痛預(yù)案減輕了產(chǎn)婦的分娩活躍期的疼痛感，提高了分娩舒適度 產(chǎn)婦臨產(chǎn)前接受疼痛預(yù)案的宣教，使產(chǎn)婦對疼痛有充分的思想準(zhǔn)備，產(chǎn)程中充分調(diào)動(dòng)自身潛能，降低應(yīng)激反應(yīng)，提高痛閾，減輕疼痛感。每次宮縮時(shí)，產(chǎn)婦雙手用力握緊減壓球，并在心中默數(shù)數(shù)字，想象疼痛逐漸消失[7]，宮縮間歇時(shí)，產(chǎn)婦身心完全放松。通過雙手握緊減壓球，將宮縮疼痛的不適感通過減壓球釋放出去；通過心中默數(shù)數(shù)字，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，而不再一味關(guān)注疼痛。疼痛預(yù)案通過為產(chǎn)婦講解各產(chǎn)程的一般時(shí)限，為產(chǎn)婦建立一個(gè)“時(shí)間期待”，使其了解每經(jīng)歷一次宮縮，就離分娩更近一步。助產(chǎn)士每次陰道檢查后，及時(shí)將產(chǎn)程進(jìn)展情況及宮口擴(kuò)張狀況告訴產(chǎn)婦。如果產(chǎn)程進(jìn)展順利，會(huì)增加產(chǎn)婦信心，她們就不會(huì)輕易因?qū)m縮疼痛而放棄陰道分娩。通過“時(shí)間期待”的建設(shè)，產(chǎn)婦對每次宮縮的堅(jiān)持更有信心，間接提高痛閾，減輕分娩疼痛感，增加分娩舒適度。

3.3 疼痛預(yù)案提高了分娩滿意度 “以人為本，以患者為中心”的服務(wù)理念越來越受到孕產(chǎn)婦和家屬的認(rèn)同，引導(dǎo)產(chǎn)婦正確認(rèn)識分娩疼痛可使分娩更舒適。目前，人們對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高，幫助產(chǎn)婦舒適順利分娩，保證母嬰安全，是產(chǎn)科工作的重點(diǎn)內(nèi)容。分娩疼痛影響產(chǎn)婦的舒適水平，而緩解疼痛是關(guān)懷孕產(chǎn)婦和使其分娩舒適的根本。疼痛預(yù)案的實(shí)施使產(chǎn)婦了解宮縮規(guī)律和產(chǎn)程進(jìn)展情況，做到對陰道分娩心中有數(shù)，學(xué)會(huì)應(yīng)對宮縮疼痛具體有效方法，消除了對分娩的緊張、恐懼心理。柳慧等[2]研究表明，90%以上陰道分娩的產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛影響產(chǎn)婦對分娩滿意度。滿意度是衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 滿意度提高會(huì)無形增加醫(yī)院的美譽(yù)度，提升醫(yī)院形象，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本研究中，產(chǎn)婦運(yùn)用減壓球釋放、轉(zhuǎn)移分娩疼痛感，提高了產(chǎn)婦的分娩舒適度和滿意度，提升了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高了醫(yī)院的聲譽(yù)。

3.4 疼痛預(yù)案體現(xiàn)了“舒適護(hù)理”模式和“以人為本”的人性化服務(wù)理念 在待產(chǎn)過程中，護(hù)士要給予產(chǎn)婦全程持續(xù)性的支持，鼓勵(lì)、安慰產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦提供安全、舒適的服務(wù)。疼痛預(yù)案配合呼吸法、體位法緩解疼痛，使產(chǎn)婦在整個(gè)待產(chǎn)過程的不同階段掌握切實(shí)有效的應(yīng)對宮縮疼痛的方法，增強(qiáng)產(chǎn)婦對分娩的參與意識，緩解了分娩疼痛，增強(qiáng)了對疼痛的耐受力[5]，提高了分娩舒適度，是舒適護(hù)理模式的具體行動(dòng)所在。實(shí)施疼痛預(yù)案管理，使產(chǎn)婦獲得尊重感和心理上的滿足，充分體現(xiàn)“以人為本，以病人為中心”的人性化服務(wù)理念，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵。