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    超聲引導(dǎo)微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)在導(dǎo)尿困難患者急救中的應(yīng)用

    2018-07-19 09:55:06吳愛寧馬國慶郭春亮王珊珊
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:瘺術(shù)套件恥骨

    吳愛寧,馬國慶,郭春亮,張 巖,王珊珊

    臨床工作中,經(jīng)常遇到危急重癥患者合并導(dǎo)尿困難,如腦血管意外合并重度前列腺增生,骨盆骨折合并尿道斷裂,心力衰竭、腎功能衰竭合并尿道狹窄、前列腺增生等,快速建立尿液排泄通路對患者搶救、預(yù)后有非常重要的意義,傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)需時長、穿刺盲目、手術(shù)失敗率高、并發(fā)癥多。筆者所在科室2014年6月—2016年5月共處置76例導(dǎo)尿困難患者,處置方式分為以下2種,一種為超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù),另一種為傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料筆者所在醫(yī)院2014年6月—2016年5月共處置導(dǎo)尿困難危重患者76例,均為男性,年齡 23~76 歲,平均(59.2±8.4)歲。 疾病分類:腦出血合并前列腺增生患者29例,腦梗死合并前列腺增生患者16例,單純骨盆骨折合并后尿道斷裂患者3例,心力衰竭伴前列腺增生患者7例,梗阻性腎功能不全伴前列腺增生患者6例,伴尿道狹窄2例,伴尿道結(jié)石1例。肝硬化腹水伴前列腺增生患者4例。急性尿潴留伴前列腺增生7例,伴炎性尿道狹窄1例。

    該組患者主要的臨床表現(xiàn)為平常排尿困難,尿淋漓不盡,因病情救治需要留置導(dǎo)尿失?。换蛲话l(fā)下腹部劇烈脹痛,不能自主排尿,留置導(dǎo)尿失敗。改行膀胱造瘺術(shù),37例患者行傳統(tǒng)的恥骨上膀胱造瘺術(shù),39例患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù)。

    1.2手術(shù)方法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù):積極給予患者脫水、利尿或補(bǔ)液搶救的同時,床旁超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)。超聲探查明確膀胱的位置,儲尿量的多少及與周圍臟器的關(guān)系,明確膀胱前方有無腹膜及腸管。確定具體的穿刺位置及穿刺角度,局部浸潤麻醉成功后,18F穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入膀胱預(yù)定位置,注射器抽吸見尿液,記錄進(jìn)針深度,留置穿刺導(dǎo)絲,超聲確認(rèn)導(dǎo)絲留置于膀胱內(nèi),尖刀切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,間隔選取10F、14F、18F腎造瘺擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張通道到預(yù)定深度,鈍性推入18F Peel-away剝皮鞘更深入1.0 cm,留置16F氣囊導(dǎo)尿管,氣囊注水15 ml,退出撕去剝皮鞘,外拉尿管并縫合固定于皮膚。根據(jù)患者病情行相應(yīng)的搶救治療。

    傳統(tǒng)的恥骨上膀胱造瘺術(shù):等待患者膀胱完全充盈,腹部叩診確定充盈膀胱的位置,取恥骨聯(lián)合上正中線約2 cm處為穿刺點(diǎn)。采用膀胱穿刺造瘺套件,將膀胱造瘺管置于膀胱穿刺針內(nèi),由穿刺點(diǎn)垂直皮膚表面穿刺進(jìn)入膀胱,造瘺管有尿液流出,接上引流尿袋,調(diào)整膀胱造瘺管進(jìn)入膀胱的長度,縫線固定于皮膚。

    1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者的膀胱充盈量、術(shù)前疼痛評分、手術(shù)時間、失敗例數(shù)及并發(fā)癥情況。膀胱充盈量以充盈的膀胱底距恥骨聯(lián)合的距離為參數(shù);術(shù)前疼痛評分采用視覺模擬評分法 (即VAS評分法),0~10級疼痛評價量表,0代表無痛,10代表最劇烈疼痛,由同一醫(yī)師對患者評分。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料比較采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    39例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù)均一次性獲得成功,無繼發(fā)膀胱損傷出血,無腹膜、腸管損傷,無盆腔感染。留置尿管位置準(zhǔn)確,引流通暢。37例傳統(tǒng)恥骨上膀胱造瘺術(shù)患者2例造瘺失敗,1例進(jìn)入腹腔,1例造瘺管留置恥骨后間隙,均改經(jīng)皮微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后膀胱出血2例,造瘺管脫出1例,造瘺管扭曲堵塞1例。兩組患者手術(shù)比較情況見表1。

    表 1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

    3 討論

    腦血管意外、心力衰竭、梗阻性腎功能不全、骨盆骨折合并尿道斷裂、急性尿潴留等是臨床常見的急危重癥,快速脫水利尿或快速補(bǔ)液抗休克是臨床應(yīng)急搶救措施,因此患者需要快速建立排泄通路,為后續(xù)的搶救治療奠定基礎(chǔ)。但合并上述疾病的患者往往高齡,常常伴有前列腺增生或尿道狹窄,留置導(dǎo)尿往往失敗。既往有文獻(xiàn)記錄對于此類患者采用多種方法嘗試留置導(dǎo)尿,如自制不銹鋼支架導(dǎo)尿[1],膀胱鏡鞘引導(dǎo)下導(dǎo)尿[2],雙鏡聯(lián)合留置尿管[3]等,但此類方法往往受限于患者的病情危重,高齡,體位局限,配合差,且容易產(chǎn)生尿道損傷而實(shí)施困難或失敗,部分被暴力操作的患者后續(xù)引發(fā)了不必要的身體損傷和醫(yī)療糾紛[4]。綜上所述,膀胱造瘺是現(xiàn)今安全快速建立排泄通路的有效方法。

    傳統(tǒng)的膀胱造瘺術(shù)包括開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。開放性膀胱造瘺手術(shù)時間長,損傷大,麻醉要求高,此組患者高齡,伴有嚴(yán)重疾病,搬運(yùn)患者或進(jìn)出手術(shù)室風(fēng)險高,若損傷恥骨后靜脈叢破裂大出血[5],開放手術(shù)止血困難,手術(shù)視野不清,所以一般不選用。恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù),因無超聲檢查定位,穿刺盲目[6],等待患者膀胱充盈需時較長[7],下腹部憋脹、急迫尿意感逐漸加重,使患者煩躁不安[8],有可能導(dǎo)致病情惡化;若合并下腹部解剖結(jié)構(gòu)異?;蚴中g(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變,患者煩躁扭動,膀胱充盈不佳[9],前列腺中葉增生,導(dǎo)致穿刺失敗率高,損傷腹膜、腸管、出血、脫管、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率高[10,11]。尿液進(jìn)入恥骨后間隙加重感染[12],加重下腹部疼痛,患者痛苦加深,病情惡化。醫(yī)護(hù)人員搶救顧慮重重。該研究中1例患者因憋脹疼痛躁動,術(shù)中配合差,經(jīng)治醫(yī)師暴力盲穿進(jìn)入腹腔;另1例因患者過度肥胖,膀胱充盈定位不清,造瘺管留置恥骨后間隙,尿液流而不暢。超聲檢查明確診斷,均改經(jīng)皮微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù)。盲穿膀胱造瘺術(shù)并發(fā)癥也多,術(shù)后出血2例考慮損傷膀胱黏膜所致,造瘺管脫出1例考慮為造瘺管留置位置過淺,造瘺管扭曲堵塞1例原因為暴力穿刺導(dǎo)致引流管折彎。

    超聲引導(dǎo)膀胱造瘺術(shù)的優(yōu)勢:(1)定位準(zhǔn)確,術(shù)前超聲檢查能明確膀胱位置、大小、腹膜、腸管情況,避免誤傷;(2)操作可視化,超聲引導(dǎo)可確定穿刺的角度和深度,提高穿刺成功率;(3)損傷小,利用擴(kuò)張引流套件建立通道減少尿液外滲,減少黏膜血管損傷,入膀胱后Peel-away剝皮鞘鈍性前推,減少對膀胱黏膜劃傷,留置氣囊導(dǎo)尿管可以牽引固定,減少出血。術(shù)中注意事項:(1)超聲檢查必須詳盡,辨清盆腔解剖結(jié)構(gòu);(2)穿刺進(jìn)針在超聲直視下進(jìn)行,并記錄穿刺深度,為擴(kuò)張器擴(kuò)張深度留下依據(jù),以免穿破膀胱或損傷前列腺;(3)穿刺針進(jìn)入膀胱抽吸見尿液,留置導(dǎo)絲后超聲探查確認(rèn)留置于膀胱內(nèi);(4)推進(jìn)F18擴(kuò)張器到預(yù)定深度后將Peelaway剝皮鞘鈍性前推1.0 cm,防止剝皮鞘脫出,留置氣囊導(dǎo)尿管后先氣囊注水,后退出剝皮鞘,防尿管脫出。該研究中39例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件膀胱造瘺術(shù)均一次性獲得成功,且相較于盲穿膀胱造瘺組患者而言,其膀胱充盈量、患者術(shù)前疼痛煩躁情況,術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均明顯減少,差別明顯。

    超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)是一種安全高效的方法,具有定位準(zhǔn)確、操作可視、損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有臨床推廣價值

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