家庭醫(yī)生管理模式對2型糖尿病患者健康管理的效果分析

呂盛廣，顧銘，劉春燕

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，深圳 518102）

近年來，隨著人們的生活方式逐漸轉(zhuǎn)變，糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，其中又以2型糖尿?。═2DM）的比例最高[1]。據(jù)研究數(shù)據(jù)預估至2050年，我國2型糖尿病患者可能會增加至1.5億人[2]。T2DM可能會累及機體的多個器官組織，引發(fā)周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥，同時也是引發(fā)心腦血管疾病的重要危險因素。T2DM患者以老年患者居多，而老年人群的認知力以及視力、聽力均有所下降，自我管理能力較弱，尤其是社區(qū)T2DM患者的血糖控制達標情況不夠理想[3]。因此如何加強社區(qū)T2DM患者自我管理，遏制DM病情進展及其并發(fā)癥的發(fā)生，已成為社區(qū)醫(yī)務工作者普遍關(guān)心的問題。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約管理模式在國外發(fā)達國家的慢性病管理中已有應用，而在國內(nèi)發(fā)展的比較晚[4]。本研究選取2016年1月-2017年1月我院社康中心收治的86例2型糖尿病患者作為研究對象，將其分為兩組進行常規(guī)管理模式和家庭醫(yī)生管理模式的對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月我中心收治的86例2型糖尿病患者作為研究對象，其中男性35例，女性51例，年齡45歲-74歲，平均年齡（59.4±5.3）歲，患病時間1年-21年，平均患病時間（7.2±3.4）年。根據(jù)患者就診的順序?qū)⑵潆S機分為參照組和實驗組，每組各43例。參照組中男性17例，女性26例，年齡45歲-73歲，平均年齡（59.2±5.2）歲，患病時間1年-20年，平均患病時間（7.1±3.2）年。實驗組中男性18例，女性25例，年齡46歲-74歲，平均年齡（59.5±5.4）歲，患病時間2年-21年，平均患病時間（7.4±3.5）年。兩組患者在年齡、性別、病程各方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可進行比較。本研究已獲醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并自愿參與。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)檢查符合《中國2型糖尿病防治指南（2010 年版）》[5]提出的T2DM相關(guān)診斷標準；（2）確診1年以上；（3）患者認知功能正常，無精神障礙。排除標準：（1）合并有心、肝、腎等臟器嚴重器質(zhì)性病變；（2）有糖尿病嚴重并發(fā)癥的患者；（3）存在血液系統(tǒng)疾病者；（4）孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法 參照組給予常規(guī)健康管理模式，包括常規(guī)門診治療、糖尿病疾病知識宣教、病情觀察、血糖監(jiān)測、用藥指導以及健康生活行為的指導，并通過電話的方式進行隨訪，并囑咐患者定期復診。

實驗組則在常規(guī)健康管理的基礎(chǔ)上給予家庭醫(yī)生健康管理模式。具體操作方法如下：（1）成立家庭醫(yī)生服務團隊，建立T2DM患者資料庫。成立6個家庭醫(yī)生服務團隊，每個團隊均由中心的1名全科醫(yī)生和2名社區(qū)護士組成。家庭醫(yī)生服務團隊分別與轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病患者家庭進行簽約管理，并建立T2DM患者資料庫，詳細記錄患者的糖尿病家屬史、既往病史等一般資料，血糖、血壓、血脂等實驗室指標以及每次回訪復診的情況；（2）病情評估，規(guī)范治療。由家庭醫(yī)生對患者的具體病情、影響因素等資料進行詳細評估，制定適宜的藥物治療方案，并強調(diào)堅持治療按時服藥的重要性，每月定期上門隨訪，了解患者的血糖控制情況，及時調(diào)整治療方案。（3）定期進行社區(qū)的健康教育。家庭醫(yī)生服務團隊每月深入社區(qū)舉辦糖尿病的健康宣教講座，由社區(qū)護士對患者進行糖尿病疾病知識、影響因素以及并發(fā)癥的防治方法進行詳細講解，發(fā)放相關(guān)的宣傳資料，強化健康行為方式在病情控制中的重要性，提高患者對病情的正確認知，另外采取一對一的服務模式的接受現(xiàn)場咨詢，解答患者疑問。（4）強化健康管理干預，監(jiān)測病情指標。根據(jù)患者的理想體質(zhì)量、實際病情、身體狀況制定個體化的飲食方案、運動方案，并督促叮囑患者嚴格執(zhí)行，強化患者的自我管理意識，合理飲食和運動，養(yǎng)成健康的行為方式，每次隨訪時根據(jù)患者的每日血糖進行調(diào)整飲食運動方案，教會患者進行血糖的自我測定，協(xié)助患者監(jiān)測血糖、餐后2 h血糖、糖化紅蛋白等基本信息。（5）加強隨訪，設(shè)立健康咨詢熱線。由醫(yī)護人員每月進行面對面隨訪，并定期進行短信或電話隨訪，了解患者的日常行為改善情況以及血糖控制狀況。在隨訪過程中提醒患者家屬多安慰鼓勵患者，提供精神支持，并督促患者規(guī)范治療和日常行為。另外為簽約患者提供24 h健康咨詢服務，解答患者在健康管理過程中遇到的問題，指導患者在病情發(fā)生變化時應及時打電話咨詢家庭醫(yī)生，也可預約家庭醫(yī)生上門服務，或患者直接入院接受全科醫(yī)生的專業(yè)診治。

表1 兩組患者的糖尿病知識知曉率和遵醫(yī)行為依從性比較［n（%）］

表2 兩組患者的各項指標改善情況比較（Mean±SD）

1.4 觀察指標 采用問卷調(diào)查健康管理12個月后患者的糖尿病的知識知曉率（發(fā)病因素、并發(fā)癥、防治措施、飲食控制原則）和遵醫(yī)行為依從性（控制飲食、按時用藥、血糖監(jiān)測、合理鍛煉），滿分均為100分，60分以上為合格。并監(jiān)測兩組患者在管理前后的血糖［空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）］、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及血脂［甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）］的各項指標改善情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的糖尿病知識知曉率和遵醫(yī)行為依從性比較實驗組患者的糖尿病知識知曉合格率和遵醫(yī)行為依從性合格率分別為93.02%、88.37%，明顯高于參照組的81.40%、72.09%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的各項指標改善情況比較 干預前，兩組各項指標均沒有明顯差異（P＞0.05），實驗組患者的血糖、體質(zhì)量指數(shù)以及血脂等各項指標均顯著低于參照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病已成為繼惡性腫瘤以及心血管疾病之后的第三位致死病因，其防治是全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題[6]。2型糖尿病除了需及早進行正確的診治，還需要患者有良好的遵醫(yī)行為，能按時服藥，合理控制飲食，加強運動，養(yǎng)成健康的生活行為方式，才能全面的控制血糖，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。但是傳統(tǒng)的社區(qū)健康管理模式中患者被動的接受健康教育指導，但是患者往往年事已高，自控力、記憶力等均有所退化，加上社區(qū)管理監(jiān)督不到位，致使患者無法掌握足夠的糖尿病知識，即便掌握也無法將其轉(zhuǎn)化為行為上的自我改變，因此控制血糖的效果并不理想[7]。家庭醫(yī)生管理模式是以社區(qū)為依托，以家庭為單位，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士組成的家庭醫(yī)生服務團隊為主體，為簽約的患者及家庭提供有效連續(xù)的醫(yī)療指導服務[8]。通過家庭醫(yī)生管理模式，能為患者和醫(yī)師之間建立固定的聯(lián)系，提供一對一的服務，提高患者對疾病的正確認知，并細分責任到人，針對患者病情制定個體化的飲食運動方案，加強上門隨訪、電話隨訪等服務，監(jiān)督督促患者規(guī)范用藥，改善不良生活行為習慣，有效提高患者的遵醫(yī)行為依從性，從而更有效控制病情進展[9]。本研究中，實驗組患者的糖尿病知識知曉合格率和遵醫(yī)行為依從性合格率均明顯高于參照組，且患者干預12個月后的血糖、體質(zhì)量指數(shù)以及血脂等各項指標均顯著低于參照組。結(jié)果與司友琴等[10]的報道一致，表明家庭醫(yī)生管理模式能提高患者的糖尿病知識知曉度和自我管理效能，從而有效改善糖尿病的控制情況。

綜上，家庭醫(yī)生管理模式可提高2型糖尿病患者的健康管理效果，有效改善患者各項生化指標，值得臨床推廣應用。