早產(chǎn)極低出生體重兒經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管及中心靜脈壓的研究

夏曉芹，招建華，張家杰，張志剛，陽升平，唐上可

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院新生兒科，東莞 523110）

近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，救治早產(chǎn)極低出生體重兒的成功率不斷提高。在救治極低出生體重兒的過程中需要緊急靜脈輸液、給藥、測(cè)定中心靜脈壓、交換輸血或輸注高滲的靜脈營(yíng)養(yǎng)液。隨著新生兒醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，UVC及PICC技術(shù)的應(yīng)用成為救治早產(chǎn)極低出生體重兒的必然趨勢(shì)。我院新生兒2007年開展PICC技術(shù)，2010年開展UVC技術(shù)，并將兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于早產(chǎn)極低出生體重兒的救治中，取得良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年10月于本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院的100例早產(chǎn)極低出生體重兒，胎齡28周-32周，出生體質(zhì)量1.00 kg-1.45 kg。均無臍膨出、腹膜炎等疾??；隨機(jī)分為兩組，采用臍靜脈置管術(shù)40例為觀察組，采用中心靜脈置管術(shù)60例為對(duì)照組，兩組胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 UVC選用法國(guó)進(jìn)口專用一次性硅膠管，30 cm×1.2 mm，型號(hào)3.5的嬰兒臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管。PICC選用美國(guó)BD公司的一次性硅膠導(dǎo)管，型號(hào)1.9 Fr的中心靜脈導(dǎo)管。兩種置管方式詳見文獻(xiàn)[1]。（1）入選對(duì)象生后24 h內(nèi)行臍靜脈置管術(shù)（UVC），方法見《實(shí)用新生兒學(xué)》；（2）管端位于下腔靜脈（X線攝片管端位于隔上0.5 cm-1 cm）者為中心靜脈管組（約60例）。中心靜脈管組管留置時(shí)間最大值為21 d。非計(jì)劃拔管指征：①管道入口滲液、出血無法處理妥當(dāng)；②高度懷疑管道引發(fā)的感染；③懷疑管道引發(fā)心律失常、血栓及臟器、器官損傷；④其他；（3）管端未位于下腔靜脈者，將管端退至臍靜脈肝影外1 cm處，為臍靜脈組（約40例）。臍靜脈組管留置時(shí)間最大值為7 d。非計(jì)劃拔管指征：①管道入口滲液、出血無法處理妥當(dāng)；②高度懷疑管道引發(fā)的感染；③懷疑管道引發(fā)的血栓及臟器、器官損傷；④其他；（4）管道在臍部縫合固定后，用超薄敷料行橋式再固定，下方雙面開口予無菌輸液貼覆蓋，每日消毒，觀察記錄臍部情況，更換輸液貼；（5）中心靜脈管組予Dash4000監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行CVP測(cè)定，壓力傳感器選用雅培42584；直至12 d或因各種原因拔管前；培訓(xùn)CVP測(cè)定技術(shù)，包括：①確定管道通暢-回抽管道通暢有血；②停止管道輸液；③確保患兒水平臥位；④將壓力探頭置于患兒腋中線后3 s-5 s記錄CVP值，每4 h一次；（6）機(jī)械通氣患兒在通氣過程中按上述方法每次記錄CVP值后，增加記錄非機(jī)械通氣狀態(tài)CVP值，分離呼吸機(jī)，停止通氣7 s-10 s后記錄CVP值。

1.3 注意事項(xiàng) 所有入選對(duì)象拔管前，每4 d-6 d行肝臟、門靜脈周圍、下腔靜脈彩超檢查，了解上述臟器、器官情況及管端位置；所有入選對(duì)象每6 d-8 d行常規(guī)肝功能檢查，直至拔管后1周；拔出的導(dǎo)管管端均行細(xì)菌培養(yǎng)。統(tǒng)一培訓(xùn)拔管技術(shù)，包括：①臍部的徹底消毒；②拔出導(dǎo)管0.5 cm后再次消毒；③消毒液自然風(fēng)干后拔出導(dǎo)管；④剪1.5 cm-2 cm管端按要求置入培養(yǎng)皿；⑤觀察管端情況，并記錄；拔管時(shí)無感染懷疑者僅行導(dǎo)管管端細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者應(yīng)進(jìn)一步排除感染，排除感染者為管端細(xì)菌定植；所有入選對(duì)象拔管前發(fā)生可疑感染時(shí)，應(yīng)行血常規(guī)、CRP及必要時(shí)的血培養(yǎng)檢查（血培養(yǎng)標(biāo)本不由臍靜脈管抽?。?，根據(jù)臨床最終分為：①非感染；②感染，可疑導(dǎo)管引發(fā)（導(dǎo)管管端細(xì)菌培養(yǎng)陰性或?qū)Ч芄芏思?xì)菌培養(yǎng)陽性，但與血培養(yǎng)培養(yǎng)出不同細(xì)菌菌株）；③感染，導(dǎo)管引發(fā)（導(dǎo)管管端細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)為相同細(xì)菌菌株）。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組CVP測(cè)量成功率、置管成功率、管道留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管率、感染率、體質(zhì)量增長(zhǎng)、住院天數(shù)、出院體質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CVP測(cè)量成功率、置管成功率、管道留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管率、感染率等情況比較 觀察組管道留置時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組CVP測(cè)量成功率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組置管成功率、非計(jì)劃拔管率、感染率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組體質(zhì)量增長(zhǎng)、住院天數(shù)、出院體質(zhì)量等指標(biāo)比較 觀察組住院天數(shù)短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組體質(zhì)量增長(zhǎng)高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出院體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組出血、堵管、滲液情況比較 兩組出血、堵管比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組滲液高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著科學(xué)的發(fā)展和材料學(xué)的進(jìn)步，UVC、外周穿刺PICC的應(yīng)用日益增多。UVC的相關(guān)研究，特別是VLBWI經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)外不多見。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)兒UVC應(yīng)用范圍廣值得推廣。相關(guān)研究[2]觀察了新生兒臍靜脈插管末端培養(yǎng)結(jié)果，認(rèn)為UVC末端培養(yǎng)陽性率與年齡、置留時(shí)間、紗布覆蓋等有關(guān)。研究[3]比較了不同靜脈通路，認(rèn)為VLBWI中UVC聯(lián)合PICC具有成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，不增加感染等優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道[4]比較了兩種中心靜脈置管-PICC和UVC在VLBWI中的應(yīng)用，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行比較，觀察了經(jīng)UVC中心靜脈置管的成功率。研究[4]認(rèn)為：與PICC比較，UVC具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)多集中在VLBWI運(yùn)用UVC與PICC的比較，缺乏經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的各種并發(fā)癥的系統(tǒng)研究。未研究導(dǎo)管位于臍靜脈內(nèi)與下腔靜脈的區(qū)別及經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的優(yōu)劣。

經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管可進(jìn)行CVP測(cè)定。CVP對(duì)于VLBWI心功能及循環(huán)血量的評(píng)價(jià)有重要意義。然而，新生兒，特別是VLBWI尚無CVP的正常參考值。因此盡快確立VLBWI的CVP參考值，對(duì)于VLBWI心功能及循環(huán)的評(píng)估，具有重大、現(xiàn)實(shí)的臨床意義。VLBWI早期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征（NRDS）、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA），常常需要機(jī)械通氣等。研究機(jī)械通氣時(shí)、PDA時(shí)CVP的變化，對(duì)于VLBWI機(jī)械通氣、PDA時(shí)的心功能及循環(huán)的評(píng)估，以及后續(xù)較晚發(fā)生的慢性肺疾病、早產(chǎn)兒腦病等并發(fā)癥的研究具有潛在的、重大的臨床意義[5]。本研究結(jié)果顯示觀察組管道留置時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組CVP測(cè)量成功率高于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組住院天數(shù)短于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組體質(zhì)量增長(zhǎng)高于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組滲液高于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）。提示UVC在早產(chǎn)極低出生體重兒生后1周內(nèi)使用，臍部血管清晰可見，管腔相對(duì)較粗，采用UVC穿刺成功率高，可使用它輸血、血液制品及高滲的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，提高CVP測(cè)量成功率，降低穿刺的成功率。

表1 兩組置管成功率、管道留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管率、感染率等情況比較

表2 兩組體質(zhì)量增長(zhǎng)、住院天數(shù)、出院體質(zhì)量等指標(biāo)比較（Mean±SD）

表3 兩組出血、堵管、滲液情況比較

綜上所述，經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管對(duì)于提高VLBWI的治療、搶救成功率有重要意義。但由于臍靜脈插管的相關(guān)研究，特別是VLBWI經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的相關(guān)研究少。對(duì)于運(yùn)用經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的各種并發(fā)癥的顧慮以及VLBWI的CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義未揭示，影響了本技術(shù)在VLBWI的運(yùn)用。