細化流程在提升復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量中的應(yīng)用

董美麗，崔穎，梁立升

青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院 a.消毒供應(yīng)中心；b.疼痛科，山東 煙臺 264000

引言

微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療器械隨之越來越精密，對消毒供應(yīng)中心的工作提出了新的挑戰(zhàn)。消毒供應(yīng)中心技術(shù)規(guī)范明確規(guī)定：手工清洗適用于精密、貴重器械清洗及污染較重器械預(yù)處理[1]?？剖以谂浜鲜∠举|(zhì)量控制中心進行動力系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程構(gòu)建時發(fā)現(xiàn)：手工清洗后的動力系統(tǒng)在流程改進前肉眼檢測清洗后合格率為97.1%，ATP檢測合格率僅達68.4%[2]。隨后的流程重建顯示：操作中的二次污染是導(dǎo)致手工清洗失敗的重要因素。2016年5月科室成立以去污區(qū)組長為主導(dǎo)的針對手工清洗質(zhì)量的質(zhì)量改進小組，對手工清洗過程中風(fēng)險環(huán)節(jié)實施全程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，效果良好，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位3000張，手術(shù)量約200臺/日，微創(chuàng)手術(shù)約占手術(shù)總數(shù)的1/2以上。2016年5月科室成立質(zhì)量改進小組應(yīng)用ATP熒光檢測法[3-5]對手工清洗的醫(yī)療器械進行流程及操作相關(guān)設(shè)施、物品監(jiān)測，涉及到的手術(shù)器械包括:硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼精密器械、動力工具。檢測儀器為BioTech BT-112D型ATP 熒光檢測儀（臺式），ATP含量≤2000 RLU為清洗質(zhì)量合格。

1.2 方法

1.2.1 組建團隊

成立手工清洗質(zhì)量管理小組，由去污區(qū)組長擔(dān)任小組組長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，成員由去污區(qū)工作人員、檢查包裝區(qū)工作人員組成。

1.2.2 確定并繪制手工清洗流程圖

由項目組成員共同畫出器械手工清洗的操作流程圖，依次為用物準(zhǔn)備→評估→分類→沖洗→洗滌→漂洗→消毒→終末漂洗→潤滑→干燥。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

2016年5月質(zhì)量改進小組采用單盲法對常用的具有一定代表性的手術(shù)器械：硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼器械、動力工具各取80件，進行清洗質(zhì)量及相關(guān)清洗物品質(zhì)量現(xiàn)場檢測，查檢結(jié)果，見表1。醫(yī)療器械手工清洗使用中毛刷、干燥毛巾、干燥臺面、干燥柜、清潔運送車、水汽槍頭的ATP均 值 分 別 為 43635±33214、3765±1823、4137±2956、1871±757、6345±4798、4579±2613。

表1 醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量合格率

1.3 流程及相關(guān)環(huán)節(jié)危險分析和評估

根據(jù)國家患者安全中心（National Center for Patient Safety，NCPS）的發(fā)生概率評估準(zhǔn)則和嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則對上述流程進行危險評分[6]，畫出NCPS危險評估矩形圖。利用NCPS危險評估矩形圖，將失效模式中原因發(fā)生的嚴(yán)重程度與發(fā)生概率相乘，最高得16分，分值＞8分的危險因素需要立即解決。項目組成員利用NCPS評分標(biāo)準(zhǔn)對手工清洗操作流程的每個環(huán)節(jié)進行評分，見表2。

1.4 確定改善環(huán)節(jié)

通過風(fēng)險環(huán)節(jié)評估可見用物準(zhǔn)備、洗滌、終末漂洗、干燥是造成手工清洗質(zhì)量降低重要環(huán)節(jié)。

1.5 根因分析

項目小組針對影響手工清洗質(zhì)量的風(fēng)險環(huán)節(jié)，采用頭腦風(fēng)暴進行根因分析。見圖1。

表2 手工清洗操作流程環(huán)節(jié)風(fēng)險評估

1.6 確定根本原因

小組根據(jù)80/20原則，確定導(dǎo)致手工清洗質(zhì)量不合格的根本原因：① 清洗工具不合格，缺乏完善的清洗工具管理規(guī)定；② 工作人員對手工清洗工作流程細節(jié)操作關(guān)注不足，醫(yī)院感染相關(guān)知識缺乏；③ 監(jiān)督機制不完善，制度落實不到位。

1.7 制定改進措施

1.7.1 清洗工具不合格

制定清洗用具管理規(guī)定，包括：清洗工具每槽固定，毛刷每批次使用后流動水洗清洗；干燥毛巾每批次使用后更換，干燥臺每批次擦拭消毒一次，使用高壓水槍、氣槍時避免管腔內(nèi)的水回流、每4 h酸性氧化電位水擦拭消毒，所有用具進行終末處理。

1.7.2 操作流程落實不到位

細化操作流程，明確各流程操作標(biāo)準(zhǔn)。將易引起二次污染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在清洗操作指引中進行標(biāo)注；規(guī)定清洗用具每次使用后需在流動水下清洗后方可再次使用，沖洗、漂洗時必須使用流動水，超聲清洗機每次使用后更換清洗液，干燥時首選選擇機械干燥；運送清洗后物品潔車，每批次擦拭消毒，每日終末處理需上油保養(yǎng)，次日晨使用時，需擦拭消毒后方可使用；進行清洗消毒后物品交接的工作人員需更換清潔手套或用酸性氧化電位水消毒后方可解除清洗消毒后物品；干燥柜每日使用后進行終末處理，每季度清洗過濾網(wǎng)。

圖1 手工清洗質(zhì)量風(fēng)險環(huán)節(jié)根因分析

1.7.3 監(jiān)督機制不完善

建立健全質(zhì)量管理小組及相關(guān)制度職責(zé)，區(qū)域組長負(fù)責(zé)督導(dǎo)制度、職責(zé)、操作流程及各項管理規(guī)定的落實，護士長每周進行質(zhì)量抽檢，院感護士負(fù)責(zé)每月進行ATP生物熒光檢測一次。檢測結(jié)果納入科室質(zhì)控。

1.8 評價方法

比較質(zhì)量改進前后手工清洗質(zhì)量及相關(guān)物品的ATP值。2016年5月和2016年11月消毒供應(yīng)中心分別對硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼器械、動力工具各80件及相關(guān)物品進行ATP值檢測。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在實施醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量改進5個月后，項目小組成員對硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼器械、動力工具清洗流程及相關(guān)用品進行肉眼和ATP生物熒光檢測，與改進前進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3～4。且改進后，毛刷、干燥毛巾、干燥臺面、干燥柜、清潔運送車、水氣槍頭手工清洗的ATP均值分別為：3214±1366、1314±877、1901±253、1302±276、1574±269 與 1012±721。

表3 改進后醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量合格率

表4 改進后醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量合格率分類

3 討論

滅菌前的有效清洗是保證滅菌的前提條件，也是滅菌成功的基礎(chǔ)，任何殘留的有機物如血液、膿液、蛋白質(zhì)、黏液等都會妨礙消毒滅菌因子與微生物的有效接觸，形成細菌或芽孢的保護膜而影響滅菌效果，所以，徹底清洗是消毒滅菌成敗的關(guān)鍵[7-8]。

3.1 基于ATP熒光檢測為基礎(chǔ)的流程細化更趨于合理化

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)規(guī)范已明確規(guī)定手工清洗基本步驟，隨著手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜化、精密化，這些基本流程已不能很好地滿足消毒供應(yīng)中心的工作需求。目前，針對手術(shù)器械手工清洗流程的探討很多[9-13]?？剖以趯κ中g(shù)器械手工清洗流程進行循證檢索的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)規(guī)范要求，制定了適合本院的醫(yī)療器械手工清洗流程及操作標(biāo)準(zhǔn)，但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，手工清洗質(zhì)量不穩(wěn)定，ATP值變化范圍較大。質(zhì)量改進小組的調(diào)研分析顯示：流程不細化，缺乏具體的指導(dǎo)和評價標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)致清洗質(zhì)量不穩(wěn)定的重要原因之一。借助于ATP檢測的指導(dǎo)，科室進一步完善了操作步驟及評價標(biāo)準(zhǔn)，包括：毛刷型號選擇、使用方法，不同器械操作流程、超聲清洗時間、消毒劑的選擇、消毒時機的選擇，消毒時更換或消毒手套，終末漂洗一定使用流動水，清洗消毒后的物品要在30 min內(nèi)進行交接，交接時要消毒或更換手套。

3.2 關(guān)注清洗相關(guān)物品的質(zhì)量

2016版的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的技術(shù)規(guī)范[1]刪除了對2009版規(guī)范中對清洗用具每日使用后進行終末處理的要求。本研究發(fā)現(xiàn)，清洗過程中所用的毛刷、干燥毛巾、氣槍、水槍等反復(fù)使用，不進行有效處理，會導(dǎo)致醫(yī)療器械二次污染，尤其是干燥毛巾，科室每天處理的手工清洗物品有幾百件，不能保證每干燥一件物品使用一塊干燥毛巾，基于ATP監(jiān)測為基礎(chǔ)，科室規(guī)定每干燥4件物品需清洗消毒（酸性氧化電位水下清洗）干燥毛巾。清洗用毛刷每個清洗槽相對固定，沖洗、洗滌所用毛刷每次使用后需在流動水洗下沖洗后使用，漂洗和終末漂洗所用毛刷每批次使用后進行清洗消毒(酸性氧化電位水消毒2 min）；清洗過程中使用的水槍、氣槍使用方法正確，每批次進行清洗消毒；干燥臺面、裝載清洗消毒后物品的載物車，每批次清洗消毒。

3.3 系統(tǒng)化的質(zhì)量監(jiān)管

實行三級質(zhì)量監(jiān)管，區(qū)域組長負(fù)責(zé)每日監(jiān)管各項操作流程落實和物品清洗質(zhì)量，護士長每周抽檢流程落實及物品清洗質(zhì)量，質(zhì)控小組每月采用ATP進行抽檢，并對每月之間情況進行數(shù)據(jù)整合分析。

4 結(jié)論

目前，針對醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的研究更多的是傾向于在檢查包裝區(qū)進行，主要是針對待滅菌物品包裝前的檢測[14-16]，而忽略了清洗本身不合格因素，尤其是手工清洗醫(yī)療器械，因清洗環(huán)節(jié)多，可控性差，二次污染環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致清洗不合格。本研究借助于ATP生物熒光檢測對清洗流程風(fēng)險環(huán)節(jié)及清洗相關(guān)物品進行監(jiān)測，從而從源頭上避免清洗質(zhì)量不合格，提高醫(yī)療器械滅菌質(zhì)量。