超聲測(cè)定疤痕肌層厚度在評(píng)估疤痕子宮妊娠患者愈合中的應(yīng)用

王靜

銅川市人民醫(yī)院南院區(qū) 超聲科，陜西 銅川 727031

引言

剖宮產(chǎn)是臨床上重要的產(chǎn)科術(shù)式之一，可解決難產(chǎn)、某些產(chǎn)科合并癥等而挽救母嬰生命，但由于其會(huì)將子宮壁肌層纖維組織切斷而形成人為切口疤痕，導(dǎo)致此處疤痕肌層薄弱，當(dāng)孕婦再次妊娠時(shí)，易發(fā)生子宮瘢痕破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母嬰生命安全，因此如何有效評(píng)估患者疤痕的愈合情況對(duì)指導(dǎo)孕期保健具有重要的臨床意義[1-2]。有研究表明，超聲是產(chǎn)科中最常用的影像學(xué)檢查方法之一，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快捷等特點(diǎn)，可有效測(cè)定疤痕肌層厚度[3]。對(duì)此，本研究通過(guò)超聲測(cè)定患者的疤痕肌層厚度，探討其在評(píng)估患者愈合中的應(yīng)用價(jià)值，以為指導(dǎo)臨床孕期保健提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2016年12月期間我院確診治療的疤痕子宮妊娠患者200例，年齡23～38歲，平均（28.22±10.8）歲；孕次1～4次，平均（2.43±1.11）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～9年，平均（5.52±2.67）年；孕周36～40周，平均孕周（38.67±1.43）周。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過(guò)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床癥狀、超聲或CT、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)為疤痕子宮妊娠[4]；② 單胎、頭位妊娠、孕周36～40周；③ 年齡在20～40歲、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史且距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 可疑巨大兒或羊水、胎盤(pán)異常、骨盆明顯狹窄者；② 拒絕或中途退出本次研究者；③ 有心、肝、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重性疾病；④有妊娠糖尿病、妊娠高血壓等并發(fā)癥者。

1.2 檢查方法

使用SIEMENS G60及邁瑞 DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz；患者取平臥位，暴露下腹部，膀胱適度充盈，于平靜狀態(tài)下行常規(guī)胎兒檢查，完畢后將探頭移至下腹部，重點(diǎn)觀察宮頸前壁、內(nèi)口上方1～7 cm范圍的肌壁回聲，從上而下探查并鎖定最薄處（范圍只限肌層，不包括漿膜層、黏膜層），局部放大、測(cè)量肌層厚度，重復(fù)3次后取平均值。檢查后全部患者均通過(guò)電話、復(fù)診等方式隨訪至分娩結(jié)束，以實(shí)際分娩為對(duì)照，統(tǒng)計(jì)分析患者愈合、分娩結(jié)局情況。超聲評(píng)估疤痕子宮妊娠患者愈合的標(biāo)準(zhǔn)[5]，見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以%表示，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以表示，對(duì)多組資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，疤痕肌層厚度對(duì)患者剖宮產(chǎn)預(yù)測(cè)效能采用ROC曲線分析，在P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者子宮瘢痕肌層厚度的超聲測(cè)量結(jié)果

本組200例患者超聲所測(cè)子宮瘢痕肌層厚度約0.72～5.80 mm，平均（2.72±1.57）mm，其中愈合Ⅰ級(jí)66例，愈合Ⅱ級(jí)102例、愈合Ⅲ級(jí)32例。

2.2 疤痕肌層厚度與實(shí)際分娩評(píng)估患者愈合情況的比較

本研究中陰道產(chǎn)62例（31.00%）、剖宮產(chǎn)138例（69.00%）；愈合Ⅰ級(jí)52例（26.00%）、Ⅱ級(jí)110例（55.00%）、Ⅲ級(jí)38例（19.00%），超聲測(cè)定疤痕肌層厚度評(píng)估其愈合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的符合率分別為100.00%（52/52）、87.27%（96/110）、84.21%（32/38），其中Ⅱ級(jí)者有14例誤診為Ⅰ級(jí)，Ⅲ級(jí)者有6例誤診為Ⅱ級(jí)，超聲測(cè)量評(píng)估Ⅰ級(jí)愈合與實(shí)際分娩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05），評(píng)估Ⅱ、Ⅲ級(jí)愈合與實(shí)際分娩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.935、4.524，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 疤痕肌層厚度與實(shí)際分娩評(píng)估患者愈合情況的比較（例）

2.3 患者不同愈合情況的疤痕肌層厚度、分娩結(jié)局比較

愈合Ⅰ級(jí)患者疤痕肌層厚度明顯高于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，而剖宮產(chǎn)率明顯低于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者不同愈合情況的疤痕肌層厚度、分娩結(jié)局比較

2.4 疤痕肌層厚度預(yù)測(cè)患者剖宮產(chǎn)的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，疤痕肌層厚度以3.20 mm為臨界值時(shí)，其預(yù)測(cè)患者剖宮產(chǎn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度 分 別 為 94.93%（131/138）、93.55%（58/62）、94.50%（189/200），與實(shí)際結(jié)果基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.364，P=5.812），見(jiàn)圖 1。

圖1 疤痕肌層厚度預(yù)測(cè)患者剖宮產(chǎn)的ROC曲線分析

表1 超聲評(píng)估疤痕子宮妊娠患者愈合的標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床上常用于挽救母嬰生命的手術(shù)之一，近年來(lái)隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟，使用率呈明顯上升的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮下段切口愈合形成的瘢痕，會(huì)增加再次妊娠孕婦子宮瘢痕破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究表明，陰道分娩是自然而且符合生理的分娩途徑，母嬰分娩后，多可較剖宮產(chǎn)獲得較好的預(yù)后。瘢痕子宮妊娠雖具有較大的子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但部分切口愈合良好的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下順利完成陰道分娩[7-8]。在臨床工作中，由于患者對(duì)上述并發(fā)癥的擔(dān)心，會(huì)導(dǎo)致疤痕子宮妊娠患者再次剖宮產(chǎn)以確保母嬰平安，因此，有效地評(píng)估子宮疤痕愈合的情況，并指導(dǎo)條件允許的孕婦行陰道試產(chǎn)具有重要的臨床價(jià)值[9]。超聲是臨床上常用的一種具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快捷等特點(diǎn)的檢查方法，通過(guò)測(cè)定疤痕肌層厚度，可有效評(píng)估孕婦的子宮瘢痕愈合情況，可為患者分娩方式選擇提供重要的參考依據(jù)[10]。

本研究使用超聲對(duì)200例瘢痕子宮孕婦的疤痕肌層厚度測(cè)定，并由瘢痕肌層厚度及回聲特征將其愈合程度分為愈合Ⅰ級(jí)（52例，26.00%）、愈合Ⅱ級(jí)（110例，55.00%）及愈合Ⅲ級(jí)（38例，19.00%），超聲測(cè)量評(píng)估Ⅰ級(jí)愈合與實(shí)際分娩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，評(píng)估Ⅱ、Ⅲ級(jí)愈合與實(shí)際分娩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別見(jiàn)表2和表3。愈合Ⅰ級(jí)患者疤痕肌層厚度明顯高于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，而剖宮產(chǎn)率明顯低于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，與多數(shù)研究結(jié)果基本相同[11-12]，表明瘢痕子宮愈合良好的患者陰道分娩的概率較高，剖宮產(chǎn)分娩的概率較低；瘢痕子宮愈合不良的患者陰道分娩的概率較低，剖宮產(chǎn)分娩的概率增高。這可能是由于胎兒、羊水、胎盤(pán)等宮內(nèi)物質(zhì)會(huì)隨著孕期的增長(zhǎng)而增重，使子宮的負(fù)擔(dān)也越大，若疤痕肌層厚度越薄，其組織韌性、耐受性等越低[13-14]，易導(dǎo)致不能負(fù)荷而發(fā)生子宮瘢痕破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究以超聲測(cè)定瘢痕肌層厚度評(píng)估瘢痕子宮愈合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的符合率分別為100.00%、87.27%、84.21%，表明其可有效評(píng)估患者剖宮產(chǎn)后子宮愈合的情況，這可能是由于通過(guò)超聲探測(cè)對(duì)象組織的分子和微觀結(jié)構(gòu)[15]，進(jìn)而可清晰顯示患者子宮前壁下段肌層的變化及腹膜、蛻膜層等細(xì)微結(jié)構(gòu)，使其可有效測(cè)量疤痕肌層情況；但研究中仍有14例Ⅱ級(jí)者誤診為Ⅰ級(jí)，有6例Ⅲ級(jí)者誤診為Ⅱ級(jí)，這可能由于疤痕缺損部位高、脂肪過(guò)厚等干擾，或妊娠中、晚期子宮前壁下段明顯隆起等，使聲束幾乎與之平行[16-17]，導(dǎo)致未能準(zhǔn)確確定并測(cè)定最薄疤痕部位的肌層厚度，進(jìn)而導(dǎo)致誤診的發(fā)生；提示可適當(dāng)調(diào)整探頭放置角度或增加膀胱充盈程度，以使超聲束可全面探測(cè)子宮前壁下段瘢痕區(qū)域，以確保探查的有效性、準(zhǔn)確性和可靠性。

此外，多數(shù)研究以疤痕肌層厚度為3.00 mm評(píng)估為愈合良好，并作為剖宮產(chǎn)選擇的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。而本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，疤痕肌層厚度以3.20 mm為臨界值時(shí)，其預(yù)測(cè)患者剖宮產(chǎn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.93%、93.55%、94.50%，與實(shí)際結(jié)果基本相同，表明其對(duì)剖宮產(chǎn)具有良好的預(yù)測(cè)效能。其臨界值有所提高，這可能是由于實(shí)際超聲測(cè)量中，受多種因素影響而使部分患者未能有效、準(zhǔn)確測(cè)定最薄疤痕部位的肌層厚度，導(dǎo)致測(cè)定值可能會(huì)比實(shí)際值高，影響對(duì)愈合情況的評(píng)估，且分娩方式的選擇除與子宮瘢痕的愈合情況密切相關(guān)，還與其他因素有關(guān)，如剖宮產(chǎn)痛苦低、孕婦對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)憂(yōu)等[19-20]，從而導(dǎo)致選擇剖宮產(chǎn)；因此，在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)檢查技術(shù)的知識(shí)技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)，及加強(qiáng)對(duì)孕婦孕期保健知識(shí)的教育，以為分娩方式選擇提供更有力的證據(jù)與支持，從而降低患者再次剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，超聲測(cè)定瘢痕肌層厚度可有效評(píng)估瘢痕子宮妊娠患者的子宮愈合情況，對(duì)再次妊娠的分娩方式具有良好的預(yù)測(cè)效能，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。