基層醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒昏迷優(yōu)質(zhì)護(hù)理體會

劉瑩

【摘 要】目的：探討糖尿病酮癥酸中毒（DKA）昏迷患者的搶救和護(hù)理。方法：合理補(bǔ)充血容量，正確使用胰島素，血糖電解質(zhì)的監(jiān)測，心理護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果：通過上述護(hù)理干預(yù)，使患者很快康復(fù)并好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：良好有效的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者身心康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿?。籇KA昏迷；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

【中圖分類號】R473. 5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）05-132-01

酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足所致。當(dāng)患者胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，糖代謝紊亂急劇加重，這時(shí)，機(jī)體不能利用葡萄糖，只好動用脂肪供能，而脂肪燃燒不完全，因而出現(xiàn)繼發(fā)性脂肪代謝嚴(yán)重紊亂。

DKA中毒昏迷是糖尿病患者急性的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)處理可危急生命。我科2015年4月—2018年4月共收治36例DKA中毒昏迷患者，經(jīng)積極救治，均好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將搶救與優(yōu)質(zhì)護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

36例患者中男15例，女21例，年齡在56～84歲，平均年齡74歲。其中12例并發(fā)感染，16例并發(fā)高血壓，6例高血脂。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖33.3～68.2mmol/L，尿糖+++～++++，尿酮體陽性。

2 病情觀察

2.1 DKA患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。

2.2 呼吸加速，呼氣時(shí)有酮味（爛蘋果樣氣味）。

2.3 隨著失水加重出現(xiàn)脫水，尿量減少，皮膚干燥無彈性，眼球下陷。

2.4 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為心率加快、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等，患者呈倦睡而漸入昏迷。

2.5 實(shí)驗(yàn)檢查，血糖明顯升高，血二氧化碳結(jié)合力明顯降低，血酮增高，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮陽性，血白細(xì)胞增高等。

3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

3.1 密切觀察病情的變化 隨時(shí)觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，條件允許時(shí)用心電監(jiān)護(hù)儀。若病人出現(xiàn)高熱立即采取降溫措施，如肌注復(fù)方安基比林2ml，給予冰枕，以減少腦細(xì)胞的死亡，測體溫每半小時(shí)1次并作好記錄。發(fā)現(xiàn)病人的心率、心律、血壓、血氧飽和度異常，立即報(bào)告醫(yī)生。

3.2 血糖、尿酮體、電解質(zhì)監(jiān)測 每小時(shí)監(jiān)測血糖的變化，調(diào)整胰島素輸液的速度，以免發(fā)生低血糖或血糖下降過快致腦水腫。尿量的檢測尤為重要，無尿多提示肌體處于脫水狀態(tài)，腎血流量不足，需快速、大量靜脈補(bǔ)液，而尿液的排出意味著上述狀態(tài)的好轉(zhuǎn)。DKA 時(shí)雖然血鉀升高，但仍然要注意補(bǔ)鉀，尤其是 DKA 糾正后可出現(xiàn)明顯的低鉀血癥。

3.3 保持呼吸道通暢 因病人處于昏迷狀態(tài)，將其平臥，頭偏向一側(cè)，呼吸道分泌物過多時(shí)，要及時(shí)給予吸痰，并給予持續(xù)低流量吸氧，可保護(hù)腦組織，增加腦組織供血供氧。

3.4 詳細(xì)記錄出入量 保持尿量100ml/h，同時(shí)要預(yù)防泌尿道感染。持續(xù)導(dǎo)尿的病人，每日更換尿袋1次，碘伏消毒液消毒尿道口2次，以防泌尿道感染，同時(shí)注意觀察尿的顏色和量，作好詳細(xì)記錄，為醫(yī)生用藥提供依據(jù)。

3.5 做好皮膚護(hù)理，以防褥瘡的發(fā)生 全身皮膚每日用溫水拭擦1～2次，每兩小時(shí)翻身1次，受壓部位的骨突處用50%酒精給予按摩，翻身時(shí)動作要輕柔，避免拖、拉等粗暴動作，以免擦傷皮膚，引起感染。有皮膚潰瘍及褥瘡的病人，換藥qd。保持衣褲及床鋪的整潔、干燥、無皺褶。

3.6 做好口腔護(hù)理 每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2次，同時(shí)觀察口腔及粘膜的變化，以預(yù)防口腔感染的發(fā)生。

3.7 心理護(hù)理 在搶救中我們要同情病人安慰病人家屬，多予病人家屬交談，在執(zhí)行各種護(hù)理措施時(shí)取得病人及家屬的密切配合，贏得搶救時(shí)間。同時(shí)要告知病人和家屬，本病完全可以預(yù)防，幫助病人消除顧慮，告知病人常見的誘發(fā)因素：如感染治療不當(dāng)或不配合治療精神刺激等，要盡量避免。

3.8 血管病變的護(hù)理滁按糖尿病一般護(hù)理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進(jìn)行護(hù)理。

3.9 神經(jīng)病變的護(hù)理，控制糖尿病，應(yīng)用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應(yīng)注意防止損傷。

3.10 健康教育 告訴病人有關(guān)糖尿病的基本知識，指導(dǎo)病人飲食宜低糖、低脂、適量蛋白、豐富維生素，提倡少吃多餐，飲食熱量中碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%，脂肪占20%～30%左右[1]。出院后仍需定期復(fù)查血糖、尿糖，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持長期治療，使血糖控制在最佳狀態(tài)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.11 做好保健指導(dǎo)，使患者或家屬掌握有關(guān)糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理

4.1 補(bǔ)液 DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量?？焖俳?～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，可開始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。

4.2 胰島素治療 DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整，所以在病程的第一個(gè)24h，我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測血糖，必要時(shí)推注高滲糖。

4.3 糾正酸中毒 輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol/L時(shí)才給適量碳酸氫鈉。

5 體會

5.1 DKA作為糖尿病急癥是完全可以通過良好的糖尿病飲食、運(yùn)動、藥物、教育、監(jiān)測預(yù)防的。一旦出現(xiàn) DKA 應(yīng)積極就醫(yī)診治，除一般的監(jiān)測和治療外，尤其要注意液體、胰島素、鉀的補(bǔ)充及誘因的去除，避免發(fā)生DKA昏迷。

5.2 DKA昏迷病人，病情危重，護(hù)理人員在工作中應(yīng)合理輸液，正確使用胰島素，增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，可提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙紅蓮 糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救與護(hù)理[J]臨床合理用藥.2014.12（12）：14

[2] 徐燕 糖尿病酮癥酸中毒患者的急救與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2013.34（1）