金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的臨床路徑分析

楊濤，葉小英

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西　贛州　341000）

金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合（staphylococcalscaldedskinsyndrome，SSSS）是一種好發(fā)于新生兒和低齡兒童的皮膚病，6歲以下兒童發(fā)病居多，發(fā)病急，危險性系數(shù)高，嚴(yán)重狀態(tài)極易產(chǎn)生休克，威脅患者生命[1]。此病屬于嚴(yán)重水皰性疾病范疇，主要是有金黃色葡萄球菌釋放的表皮剝脫毒素引起表皮剝脫而發(fā)病。臨床路徑的應(yīng)用是上世紀(jì)八十年代西方國家為了達(dá)到縮減醫(yī)療開支的目的而引用“工業(yè)關(guān)鍵技術(shù)”理念應(yīng)用于臨床研究，針對傳統(tǒng)臨床治療思想，忽略傳統(tǒng)治療中對同一疾病治療過程中存在的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)生、不同需要而發(fā)生的不同治療方案重復(fù)性，可顯著改善醫(yī)療效果，提高患者醫(yī)療評價，縮減經(jīng)濟(jì)開支，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，具有重要民生意義和醫(yī)療價值[2]。本研究通過對本院400例金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解治療過程采用臨床路徑后所獲得的治療效果和臨床意義，取得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料通過隨機(jī)數(shù)字表法尋找本院2015年1月～2018年3月皮膚科實施臨床路徑前后400例患者的患者作為研究對象，其中2017年2月皮膚科實施臨床路徑前患者200例列為對照組，實施后患者200例列為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《皮膚性病學(xué)》第8版（張學(xué)軍主編）中關(guān)于金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病癥狀包括全身癥狀；如發(fā)熱、上呼吸道感染等；③皮膚癥狀包括猩紅熱樣皮膚紅斑、水皰、膿皰等；④嘴周可見射狀裂紋，尼氏綜合征，觸痛等相關(guān)表現(xiàn)；⑤白細(xì)胞數(shù)升高，血樣異常；⑥患者及家屬均對本研究知悉且簽署知情同意書；⑦本研究已經(jīng)獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能衰竭的患者；②精神系統(tǒng)和心理方面疾病的患者；③合并其他需要大量或長期糖皮質(zhì)激素維持治療的患者；④家屬及監(jiān)護(hù)人拒絕參與調(diào)研的患者。

1.2研究方法

1.2.1臨床路徑內(nèi)容臨床路徑的實施從入院診斷到治療出院應(yīng)用于診療全過程。患者經(jīng)臨床診斷確診為金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征以后，辦理入院治療手續(xù)。主要診斷治療內(nèi)容首先登記患者病史、體檢結(jié)果，辦理住院病歷，初步評估病情并確定初期治療方案，簽署“知情同意書”。重點對患者的皮膚護(hù)理、飲食情況、抗菌治療、局部用藥、抗組胺藥、非特異性抗敏藥以及中醫(yī)藥應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計；醫(yī)囑重點主要是關(guān)于血常規(guī)等的檢查、腎功能及水電解質(zhì)檢測的維持、創(chuàng)面的病理組織培養(yǎng)、影像學(xué)檢查等；護(hù)理工作包括護(hù)理宣教、護(hù)理設(shè)計、靜脈取血、患者影像學(xué)檢查護(hù)理等；患者病情變異的等級。

1.2.2調(diào)查和評估根據(jù)患者病理資料的調(diào)查統(tǒng)計，設(shè)計金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征基線資料收集、效應(yīng)資料和臨床療效等3個調(diào)查表。基線資料調(diào)查表主要指標(biāo)包括性別、年齡、辨證分型；病歷資料主要內(nèi)容包括住院時間按、費用、治療方式分型；臨床療效資料包括治療有效率、患者滿意度等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線資料比較兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患者基線資料比較Table 1　Comparison of baseline data for two groups of patients

2.2病例效應(yīng)對比觀察組患者平均住院時間、單純西醫(yī)治療例數(shù)、平均總住院費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者病例效應(yīng)資料對比（x±s）Table 2　Comparison of case-effect data between two groups of patients(x±s)

2.3臨床療效對比觀察組患者治療總有效率和患者滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 3　Comparison of clinical efficacy of two groups of patients[n(%)]

3　討論

3.1金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合的臨床治療現(xiàn)狀金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征是兒童類患者常見皮膚性發(fā)病類型，成年患者發(fā)病率較低，因為患者年齡就較小，身體癥狀和感知自我敘述能力較差，常常在癥狀嚴(yán)重的時候才被發(fā)現(xiàn)，因此臨床誤診和漏診的情況比較多，常有延誤病情的情況存在[3]。通過文獻(xiàn)資料統(tǒng)計可知，金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合的臨床治療背景和現(xiàn)有技術(shù)資料主要集中在以下臨床方面：①金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合的發(fā)病年齡多集中在5歲以下，尤其是新生兒發(fā)病人群比較集中，而性別差異對患者發(fā)病影響不明顯；②金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合主要臨床表現(xiàn)包括燙傷樣皮膚脫落、疼痛、尼氏綜合征等；③金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合并發(fā)癥較危險，主要是藥物過敏和耐藥性損傷，心肌炎、肺炎、泌尿疾病等是常見重癥并發(fā)癥；④金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合的臨床治療用藥早期準(zhǔn)確選擇對金黃葡菌有效敏感的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，金葡菌感染灶的體內(nèi)清理，細(xì)菌毒素的形成是抑制菌群平衡的關(guān)鍵；⑤靜脈內(nèi)注射大劑量丙種球蛋白是除抗生素以外清除和控制細(xì)菌毒素的另一種有效途徑，此方法不僅可以抑制細(xì)菌毒素的形成，還能從根本上切斷免疫過程，阻止免疫細(xì)胞C3b、C4b、Fc受體等的形成，從而抑制炎性反應(yīng)的發(fā)展，對癥狀治療和病因抑制均有顯著意義。

3.2臨床路徑開展的臨床意義臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對特定疾病而形成的一系列標(biāo)準(zhǔn)化治療過程和模式，是對某一疾病的綜合性治療方案，理論基礎(chǔ)包括循證醫(yī)學(xué)和臨床指南，設(shè)計治療過程的組織性和臨床治療的管理內(nèi)容[4-5]。臨床路徑的設(shè)立主要是為了患者治療的連續(xù)性、時效性、全面性，設(shè)計臨床治療和護(hù)理的全部內(nèi)容，具有綜合性。本院從2011年2月開始在各科室實施臨床路徑干預(yù)治療，在各學(xué)科科協(xié)作作用的基礎(chǔ)上實現(xiàn)綜合治療和聯(lián)合護(hù)理，通過西醫(yī)對癥精分治療思維實現(xiàn)治療過程的快速、全面、經(jīng)濟(jì)。臨床路徑設(shè)計之初的主要目的是為了改善沉重的醫(yī)療費用，縮短患者診療耗時，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患和諧，促進(jìn)合理用藥和專業(yè)醫(yī)療的現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量提升[6]。本研究通過對400例金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合患者的臨床治療和病例資料進(jìn)行回顧性分析，獲得臨床研究結(jié)果可知：在皮膚科實施金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征治療的臨床路徑，通過對尋常金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患者基線資料（性別、年齡、辨證分型）、實施臨床路徑前后效應(yīng)資料（住院時間、費用、資源使用）和臨床療效的比較，獲得研究結(jié)果證明臨床路徑的實施使得金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患者顯著降低住院時間，縮短治療療程，降低住院費用，提高患者就醫(yī)滿意度，對規(guī)范金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的治療和住院流程，提高臨床療效。臨床路徑的實施一定程度上避免了反復(fù)診斷論證過程，減少了不合理診斷和多余治療的內(nèi)容和時間，進(jìn)一步降低經(jīng)濟(jì)成本，可比較理想的在更短的時間和消費狀態(tài)下實現(xiàn)治療價值[7-8]。

綜上所述，金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患者實施臨床路徑可顯著改善臨床療效，在住院時間，經(jīng)濟(jì)支出、中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范、患者滿意度等方面均有顯著臨床優(yōu)勢。