感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及患者信任對患者行為意向影響的路徑分析

周偉嬌　王亞亞　萬巧琴　龔文濤　張　巖　侯羅婭　尚少梅△

【提　要】　目的　探討感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意和患者信任對行為意向的影響,并分析其影響路徑。方法　對北京市屬綜合醫(yī)院482例出院患者進行電話調(diào)查。結(jié)果　感知服務(wù)質(zhì)量中的信任感、有效性、服務(wù)人性化和經(jīng)濟性維度對行為意向具有影響作用。其中信任感和有效性均以患者滿意和患者信任為中介間接影響行為意向,患者滿意、患者信任和經(jīng)濟性直接影響患者忠誠?；颊邼M意通過患者信任間接影響患者忠誠。結(jié)論　醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)從改善服務(wù)質(zhì)量(維護患者權(quán)益、注重醫(yī)療效果、提供個性化服務(wù)和醫(yī)療費用合理化),提高患者滿意度,建立患者信任度等角度維持與患者之間的服務(wù)關(guān)系。

患者行為意向,又可稱為患者忠誠,指患者在接受醫(yī)療服務(wù)后,再次選擇該機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)及向他人推薦該醫(yī)療機構(gòu)的傾向[1],主要表現(xiàn)為重返就診的意愿、向他人推薦的意愿和口碑宣傳的意愿,它可以預(yù)測患者與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間服務(wù)關(guān)系的維持狀態(tài)。從患者角度分析,患者行為意向有利于患者醫(yī)療信息的管理,提高患者對醫(yī)療服務(wù)的參與性和依從性,從而促進患者健康結(jié)局的改善[2-3];從醫(yī)療機構(gòu)角度分析,患者行為意向在保證患者保留率的同時,可以通過良好的口碑宣傳,促進患者選擇該醫(yī)療機構(gòu),并提升醫(yī)療機構(gòu)形象,從而提高其經(jīng)濟效益[4]和社會效益[5]。研究表明,感知服務(wù)質(zhì)量[6-7]、患者滿意[7]和患者信任[8-9]是影響患者行為意向的重要因素。關(guān)系質(zhì)量理論認(rèn)為,滿意和信任是關(guān)系質(zhì)量的兩個方面,關(guān)系質(zhì)量在對服務(wù)對象未來互動的參與(行為意向)中起到中介作用[10]。本研究基于關(guān)系質(zhì)量理論,通過路徑分析的方法,旨在分析感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意和患者信任對患者行為意向的影響路徑,為醫(yī)療和護理實踐提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象

選取北京市屬綜合醫(yī)院住院的482例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):住院天數(shù)≥3天;年齡≥18歲且≤70歲;知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性程度高可能導(dǎo)致死亡的患者;病恥感較強的患者;口腔、神經(jīng)、精神等方面疾病而無法正常交流的患者。

482例研究對象中,男性240例(49.79%),女性患者242例(50.21%);年齡為18～69歲,平均(48.01±13.87)歲;住址為北京地區(qū)107例(22.20%),住址非北京地區(qū)375例(77.80%);住院天數(shù)3～42天,平均(10.13±5.90)天;醫(yī)療付費方式:城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險170例(35.27%),新型農(nóng)村合作醫(yī)療113例(23.44%),全自費69例(14.32%),商業(yè)和社會保險30例(6.22%),全公費7例(1.45%),其他93例(19.30%);科室:內(nèi)科132例(27.39%),外科214例(44.40%),婦產(chǎn)科33例(6.85%),急危重癥科8例(1.65%),五官科59例(12.24%),其他科室36例(7.47%)。

2.方法

(1)研究工具

①感知服務(wù)質(zhì)量采用牛宏俐[11]基于SERVUQUAL編制的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價量表,該量表包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量期望和醫(yī)療服務(wù)實際感受2組問卷,每組問卷包括有形性、可靠性、信任感、響應(yīng)性、服務(wù)人性化、有效性和經(jīng)濟性共7個維度28個條目,采用Likert 9級評分,1分表示非常低/非常差,9分表示非常高/非常好。牛宏俐分別對4所醫(yī)院的測量結(jié)果進行信效度分析,Cronbach’s α范圍在0.9351～0.9555,折半信度范圍在0.8626～0.9128,因子分析結(jié)果顯示效度良好。本研究根據(jù)預(yù)調(diào)查情況和文獻研究[12],為了提高電話調(diào)查的可操作性,只采用其中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實際感受問卷,并調(diào)整為1～5級賦分(1分表示非常差,5分表示非常好)。本次調(diào)查感知服務(wù)質(zhì)量問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950。各維度Cronbach’s α 系數(shù)在0.699～0.863。

②患者滿意、患者信任和患者行為意向量表均為研究者在參考國內(nèi)外成熟量表和專家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計而成。各條目均采用Likert 5級評分(1分=非常不同意,5分=非常同意)。

患者滿意參考Dagger和O’Brien[13]所使用的滿意問卷設(shè)計,根據(jù)專家意見修正問卷后,包括“我很喜歡這家醫(yī)院的服務(wù)”等3個條目。問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.911。經(jīng)驗證性因子分析,組合信度(CR)為0.915,平均方差抽取量(AVE)為0.783?；颊咝湃螀⒖糄agger和 O’Brien[13]所使用的信任問卷設(shè)計,根據(jù)專家意見修正問卷后,包括“我相信這家醫(yī)院能為我提供正確的診療”等4個條目。問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.912。經(jīng)驗證性因子分析,組合信度(CR)為0.922,平均方差抽取量(AVE)為0.747?；颊咝袨橐庀騾⒖糃hoi等[14]所使用的行為意向問卷設(shè)計,根據(jù)專家意見修正問卷后,包括“我會推薦其他人到這家醫(yī)療機構(gòu)就診”等3個條目。問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.935。經(jīng)驗證性因子分析,組合信度(CR)為0.937,平均方差抽取量(AVE)為0.831。這表明以上問卷具有良好的內(nèi)在一致性信度和結(jié)構(gòu)效度。

(2)資料收集方法

采用電話調(diào)查的方式進行資料收集。根據(jù)北京市屬綜合醫(yī)院出院患者人數(shù)比例分層隨機選取2016年8月和9月出院患者庫中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的出院患者10000例。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員撥打所選取的患者電話,詳細(xì)解釋調(diào)查的目的及意義,征得患者知情同意后,進行電話調(diào)查。其中8262人因無法接通、無人接聽、電話有誤等原因無法取得聯(lián)系,1255例患者拒絕接受調(diào)查,最終完成調(diào)查共482例。

(3)統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 19.0和AMOS 21.0進行資料統(tǒng)計描述、相關(guān)分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析。

結(jié)　　果

1.住院患者忠誠現(xiàn)狀

患者行為意向得分為(4.67±0.72)分,各指標(biāo)得分分別為:口碑傳播意愿(4.69±0.72)分、再就診意愿(4.66±0.81)分、推薦意愿(4.65±0.75分)。

2.感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、患者信任現(xiàn)狀

分別以感知服務(wù)質(zhì)量28個條目、患者滿意3個條目、患者信任4個條目的平均分代表感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、患者信任的水平,各量表得分見表1。

表1　感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、患者信任得分(n=482)

3.患者行為意向與感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及患者信任的相關(guān)性分析

對感知服務(wù)質(zhì)量及其各維度、患者滿意、患者信任與患者行為意向進行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果見表2。

表2　患者行為意向與感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及患者信任的相關(guān)性分析(n=482)

4.感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意和患者信任對患者行為意向影響的路徑分析

根據(jù)關(guān)系質(zhì)量理論,將患者行為意向作為因變量、感知服務(wù)質(zhì)量各維度作為自變量、患者滿意和患者信任作為中介變量,建立假設(shè)模型,并采用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗其假設(shè)關(guān)系。根據(jù)模型修正指數(shù)對假設(shè)模型進行修正,修正后模型擬合較好。χ2=13.851,P=0.031>0.01,卡方自由度比(χ2/df)=2.309<5,殘差均方和平方根(RMR)=0.006<0.05,漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.052<0.08,適配度指數(shù)(GFI)=0.992、調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.962、基準(zhǔn)化適配度指數(shù)(NFI)=0.996、相對適配度指數(shù)(RFI)=0.985、增值適配度指數(shù)(IFI)=0.998、非基準(zhǔn)化適配度指數(shù)(TLI)=0.991、比較適配度指數(shù)(CFI)=0.998,均大于0.9的標(biāo)準(zhǔn)。表明模型適配度較佳,修正后的模型成立。路徑圖見圖1,效應(yīng)值見表3。

圖1　路徑分析圖

變量直接效應(yīng)間接效應(yīng)總效應(yīng)信任感—0.3570.357服務(wù)人性化—0.2230.223有效性—0.3340.334經(jīng)濟性0.129—0.129患者滿意0.3480.1720.520患者信任0.501—0.501

討　　論

1.患者行為意向處于較高水平

本研究結(jié)果顯示,行為意向得分為(4.67±0.72)分,高于濟南市某三甲醫(yī)院患者忠誠得分(3.9084±0.5671)分[15]、上海市三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院患者忠誠得分(3.79±0.76)分(滿分5分)[16]、山西省某綜合醫(yī)院患者再就診意愿4.603分(滿分7分,5分標(biāo)準(zhǔn)化后為3.288分)[17]、印度尼西亞公立醫(yī)院住院患者忠誠得分3.36分(滿分5分)[9]。這可能與本研究所選取的醫(yī)院特點及調(diào)查方式有關(guān)。首先,本研究選取的醫(yī)院為北京市屬綜合醫(yī)院,具有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護理資源,患者在就醫(yī)選擇時更傾向于這些醫(yī)院,對其評價也相對較高,導(dǎo)致患者行為意向得分相對較高。另外,本研究選取的調(diào)查方式為電話調(diào)查,應(yīng)答率雖然與電話調(diào)查應(yīng)答率接近,但是明顯低于現(xiàn)場調(diào)查應(yīng)答率。同意接受調(diào)查的患者可能對醫(yī)院有更高的評價,進而導(dǎo)致患者行為意向得分較高。

2.感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意和患者信任對患者行為意向的影響路徑

(1)感知服務(wù)質(zhì)量對患者行為意向的影響

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)管理的核心內(nèi)容。研究結(jié)果表明,感知服務(wù)質(zhì)量中的信任感、服務(wù)人性化、有效性和經(jīng)濟性對患者行為意向具有影響作用,對患者行為意向影響的效應(yīng)值由高到低為信任感>有效性>服務(wù)人性化>經(jīng)濟性。信任感指醫(yī)院重視患者,維護患者的權(quán)益,增強患者的信心,使其對醫(yī)院產(chǎn)生信任的能力[11];有效性指在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件下,患者在接受醫(yī)療服務(wù)后獲得明確的診斷結(jié)果和良好的治療效果,健康狀況得到盡可能大的改善[11];服務(wù)人性化指真誠地關(guān)心患者,了解患者的需求以提供個性化服務(wù),使整個服務(wù)過程富有“人情味”[11];經(jīng)濟性指醫(yī)院在提供服務(wù)時,費用合理,能夠為患者所接受[11]。這提示在醫(yī)療服務(wù)提供過程中,維護患者權(quán)益、注重醫(yī)療效果、提供個性化服務(wù)和醫(yī)療費用合理化是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的關(guān)鍵。醫(yī)療/護理實踐過程中可以根據(jù)以上醫(yī)療服務(wù)具體內(nèi)容,進行針對性提高和改進。

路徑分析顯示,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各維度影響行為意向的路徑存在差異,對于醫(yī)療和護理實踐具有一定的啟示意義:(1)信任感和有效性通過患者滿意和患者信任的中介作用影響患者行為意向。這提示通過維護患者的利益和改善醫(yī)療效果可以使患者滿意,建立患者信任,從而促進患者重返醫(yī)療機構(gòu)就診;(2)服務(wù)人性化通過患者滿意的中介作用影響患者忠誠。這說明,為患者提供個性化的服務(wù)雖然可以使患者滿意,從而促使患者再次回到醫(yī)院就診,但是并不能提高患者信任度;(3)經(jīng)濟性則影響患者忠誠,對患者滿意和患者信任無影響作用。這說明,醫(yī)療費用的合理性并不能提高患者滿意,或者建立患者信任,但是對引導(dǎo)患者再次回到醫(yī)院就診有一定影響。探索影響路徑可以促進醫(yī)務(wù)人員深入理解患者行為意向的形成機制,為護理和醫(yī)療實踐提供了借鑒。

(2)患者滿意對患者行為意向的影響

本研究路徑分析結(jié)果顯示,患者滿意可以直接影響行為意向,與封展旗和段興民[15]、岳海玉[17]結(jié)果一致?；颊邼M意是患者對醫(yī)療服務(wù)整體評價后的情感性反應(yīng),患者對醫(yī)療服務(wù)評價滿意,會影響未來的就醫(yī)行為。也就是說患者會根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的表現(xiàn)和對醫(yī)療服務(wù)的評價來決定未來的醫(yī)療服務(wù)選擇行為。另外,研究結(jié)果表明,患者滿意也可以通過患者信任的中介作用間接影響行為意向,與Moreira和Silva[18]和Patawayati等[9]研究結(jié)果一致。患者滿意是患者對醫(yī)療服務(wù)既往表現(xiàn)的滿意度,而患者信任則是患者對醫(yī)療服務(wù)未來表現(xiàn)的信心。如果對過去的表現(xiàn)感到滿意,往往也會對未來的表現(xiàn)產(chǎn)生信心,影響未來的關(guān)系維持[19]。

(3)患者信任對患者行為意向的影響

承諾-信任理論認(rèn)為,信任是影響忠誠的核心變量[20]。本研究路徑分析結(jié)果顯示,患者信任對患者忠誠有直接正向影響作用,與岳海玉[17]、Patawayati等[9]結(jié)果一致。醫(yī)療服務(wù)具有高度的風(fēng)險性和不確定性,這種不確定性可以直接影響到患者就診的健康結(jié)局,因此患者對醫(yī)療服務(wù)的信心在醫(yī)療服務(wù)的選擇過程中至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)人員是建立患者信任的重要橋梁,這提示在護理和醫(yī)療實踐中,注重建立患者信任,從而留住患者。