臨床路徑管理前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比的中斷時間序列分析*

廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會，廣東省人民醫(yī)院(510120)　

薛允蓮

【提　要】　目的　探討臨床路徑管理前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比的變化。方法　采用中斷時間序列分析的分段回歸分析方法對廣東省某醫(yī)院臨床路徑管理前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比進(jìn)行分析。結(jié)果　臨床路徑管理對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比有顯著的影響，干預(yù)后藥占比呈明顯下降趨勢。干預(yù)1年后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比較干預(yù)前下降了1.963%。結(jié)論　臨床路徑管理在緩慢降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比方面有一定的成效。

2009年3月國務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》，4月份醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動實(shí)施，藥占比成為重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)之一。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)對藥占比的管控，努力降低患者藥品價格。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THA)作為早期臨床路徑管理(以下簡稱干預(yù))的重點(diǎn)疾病和手術(shù)，藥占比是重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)之一。本研究以廣東省某醫(yī)院2002年7月至2015年6月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，通過中斷時間序列方法(interrupted time-series,ITS)分析其藥占比(藥費(fèi)占總費(fèi)用的百分比)的變化情況。

對象與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于廣東省某醫(yī)院2002年7月年至2015年6月實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的848例出院患者資料。手術(shù)編碼為81.5101～81.5104。

2.研究方法

采用中斷時間序列分析的分段回歸分析方法，在干預(yù)前和干預(yù)后兩個時間段擬合時間和藥占比的回歸模型[1]。

Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+εt

(1)

其中，Yt是t月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比；X1是連續(xù)時間變量，記錄從研究開始到t月的間隔月份數(shù)(本研究中起始時間2002年7月賦值為1,終止時間2015年6月賦值為168)；X2是干預(yù)變量(本文干預(yù)變量為針對藥占比采取的綜合干預(yù)措施，干預(yù)作用時間為2009年7月即研究的第85個時間點(diǎn))，指t月發(fā)生在干預(yù)前(X2=0)還是干預(yù)后(X2=1)；X3是連續(xù)變量，記錄t時刻位于干預(yù)后的月份數(shù)，干預(yù)前記0，干預(yù)后X3=X1-84(干預(yù)作用起始時間2009年7月賦值為1，終止時間2015年6月賦值為84)。本模型中，β0是結(jié)局基線水平的估計值，表明第0個月藥占比；β1是干預(yù)前每月藥占比變化情況的估計值，可以理解為基線趨勢或斜率；β2是與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥占比水平改變量的估計值；β3是與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥占比變化趨勢(斜率)改變量的估計值。β1+β3為干預(yù)后藥占比序列的斜率。該模型可以在控制基線水平和趨勢的情況下，估計干預(yù)的水平改變量和趨勢改變量，這是分段回歸分析的顯著優(yōu)勢。εt是誤差項(xiàng)，表明模型無法解釋的隨機(jī)效應(yīng)，包括正態(tài)分布的隨機(jī)誤差以及t時刻的誤差項(xiàng)。

結(jié)　　果

1.分段回歸的水平和趨勢估計

表1是干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比影響的分段線性回歸模型的參數(shù)估計結(jié)果。結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥占比的水平改變量沒有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的趨勢改變量有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比斜率為-0.181，表明干預(yù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比呈逐年下降趨勢。逐步回歸分析的簡約模型結(jié)果也顯示綜合干預(yù)措施對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的趨勢影響有統(tǒng)計學(xué)意義。圖1為干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的逐月變化曲線。通過圖形可以直觀看出干預(yù)后藥占比的斜率明顯低于干預(yù)前的斜率，干預(yù)顯著改變了藥占比的變化趨勢。

2.干預(yù)效應(yīng)的估計

通過表1中模型a和模型b的結(jié)果，利用方程(1)可以估計干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的影響。方程(1)考慮了干預(yù)對藥占比的影響，不考慮干預(yù)效應(yīng)的情況下藥占比的變化情況可以用方程(2)估計。因此，干預(yù)后某個時間點(diǎn)的干預(yù)效應(yīng)可以用方程(3)表示。

Yt=β0+β1X1+εt

(2)

Yt=β2+β3X3+εt

(3)

考慮到本研究中干預(yù)的水平影響β2沒有統(tǒng)計學(xué)意義，故選用簡約模型(模型b)估計干預(yù)效應(yīng)的大小。本研究中綜合干預(yù)措施對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的影響可以直接用β3X3描述。以干預(yù)后1年為例(2010年7月是所有觀測的第97個時間點(diǎn)，干預(yù)后的第13個時間點(diǎn))，干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的絕對影響值為-1.963%(=-0.151×13)，即針對藥占比的綜合干預(yù)措施在執(zhí)行1年后使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比下降了1.963%。

表1　綜合干預(yù)措施對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比影響的分段線性回歸分析結(jié)果

圖1　某醫(yī)院采取綜合干預(yù)措施前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比變化情況

討　　論

中斷時間序列設(shè)計擬合的統(tǒng)計學(xué)模型有分段回歸分析或 ARIMA 模型?？紤]到本研究干預(yù)前和干預(yù)后的序列變化趨勢不一致，故選用分段回歸分析。在中斷時間序列分析時，除了考慮干預(yù)是否包含多個不同的成分并且是否在多個時間點(diǎn)發(fā)揮作用外，還需要注意干預(yù)作用的產(chǎn)生是否是緩慢和逐步的。干預(yù)時間點(diǎn)的界定需要考慮干預(yù)發(fā)揮作用的時滯，以干預(yù)充分作用的時間界定為宜。若干預(yù)作用時間存在遲滯，則可以選用三段回歸(干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后)進(jìn)行分段時間序列分析[2]。本研究對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)藥占比的綜合干預(yù)措施是在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下結(jié)合該醫(yī)院的實(shí)際情況制定出的措施，有嚴(yán)格統(tǒng)一的執(zhí)行時間，2009年7月是干預(yù)作用時間，考慮到措施執(zhí)行即可帶來效果，故本研究采用兩段回歸模型進(jìn)行中斷時間序列分析是合適的。

通過分段線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比在干預(yù)后呈現(xiàn)緩慢的下降趨勢，而非即刻的大幅下降。因而，中斷時間序列分析尚不能發(fā)現(xiàn)水平改變量有統(tǒng)計學(xué)意義，但趨勢改變量是有統(tǒng)計學(xué)意義的。這表明綜合干預(yù)措施雖然無法即刻顯著降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比，但可以隨著干預(yù)時間的延長逐步降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比。通過中斷時間序列分析模型，可以將干預(yù)后任一時間點(diǎn)的觀測值與干預(yù)前進(jìn)行定量比較。本研究，干預(yù)1年后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的藥占比較干預(yù)前下降了1.963%。中斷時間序列分析是在無法設(shè)置或選取對照組的情況下，分析干預(yù)效應(yīng)大小的方法之一，是分析干預(yù)的縱向效應(yīng)最強(qiáng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計之一[3]。通過將時間序列以干預(yù)為節(jié)點(diǎn)分為干預(yù)前和干預(yù)后兩個時間段，采取分段回歸分析方法分析干預(yù)效應(yīng)對觀測指標(biāo)的水平改變及趨勢改變情況，進(jìn)而判斷干預(yù)的效果[4]。目前，中斷時間序列分析方法也被廣泛用于醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析。王洪彬[5]采用中斷時間序列分析方法進(jìn)行參保的膽囊切除術(shù)患者病例組合付費(fèi)改革前后次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)的對比分析。賈凌霄[6]利用中位時間序列分析方法對藥品最高零售限價前后心血管藥物的銷售量進(jìn)行分析。白云等[7]利用中斷時間序列分析電子病歷的實(shí)施效果。寧桂軍等[8]應(yīng)用中斷時間序列分析評價乙型腦炎減毒活疫苗大規(guī)模預(yù)防接種的有效性。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)之一，藥占比的變化一定程度上能反映醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效。本研究對臨床路徑實(shí)施前后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者藥占比的分析發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理后藥占比呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，表明臨床路徑管理在緩慢降低藥占比方面有一定的成效。