CT引導下針刺蝶腭神經節(jié)治療變應性鼻炎的效果分析

闞志蕓，岳利民

(河北省秦皇島市軍工醫(yī)院 CT室，河北 秦皇島　066000)

變應性鼻炎是臨床最為常見的鼻部慢性疾病，以鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕等為典型癥狀。近年來臨床研究證實[1]，變應性鼻炎的發(fā)病機制除了與個體免疫系統(tǒng)功能顯著相關外，還同控制人體鼻腔粘膜腺體分泌以及血管舒縮的自主神經支配密切相關。蝶腭神經節(jié)屬于顱內副交感神經節(jié)，其作為鼻腔粘膜中復雜神經纖維的匯合點，集結了三叉神經的上頜支以及翼管神經的交感支與副交感支，因此蝶腭神經節(jié)成為控制鼻腔粘膜血管舒縮、感覺以及腺體分泌的關鍵神經來源[2]。目前，針刺蝶腭神經節(jié)已經作為治療中重度變應性鼻炎的中醫(yī)適宜技術而逐漸推廣，其治療方法簡便易行，且療效確切。但是，由于蝶腭神經節(jié)近鄰著豐富的神經以及血管，對穿刺者的技術要求相當高，尤其是進針的方向、深度很難掌握或者重復運用[3]，一定程度限制了該技術的推行。本課題開展在CT引導穿刺蝶腭神經節(jié)治療變應性鼻炎的研究，以增加蝶腭神經節(jié)進針的準確性、安全性，以及為非CT引導時穿刺角度與深度提供一定的參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年9月我院收治的變應性鼻炎患者100例作為研究對象。納入標準：①均符合2009年發(fā)布的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[4]中相關診斷標準，且經CT掃描證實鼻黏膜存在炎性病變，且屬中度、重度變應性鼻炎；②年齡18～65歲；③患者自愿配合參加此次研究，且都自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在鼻腔、鼻咽器質性病變或者感染者；②伴有下鼻甲肥厚以及鼻中隔偏曲等情況而需外科手術治療者；③出現(xiàn)眶內或者顱內并發(fā)癥者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙、惡性腫瘤以及其他嚴重的軀體疾病者；⑤妊娠期與哺乳期女性。入組的100例患者中，男53例，女47例；年齡18～65歲，平均年齡(51.3±13.5)歲。

1.2治療方法患者取仰臥位，在患者顴弓的中點與下頜骨切跡的中點處為進針點(見圖1)，運用CT 機(東芝64排CT)進行薄層掃描 (2 mm/層)，通過CT影像確定進針點至翼腭窩的距離(見圖2)。針刺治療：在穿刺部位消毒、局部麻醉之后，采用7號穿刺針(長10 cm)沿著CT的引導方向穿刺、進針，依照CT掃描圖像來適當調整進針的角度與深度，直至針尖到達靶點翼腭窩(見圖3～4)，針刺2～3 次后迅速退針，注意不留針。退針之后取醫(yī)用干棉球常規(guī)按壓穿刺點2～3 min。針刺治療后囑患者當天禁食過硬的食物，勿過度張大嘴巴，避免刺激穿刺部位。針刺治療1次/7 d，治療4次為1個療程。

圖1　取顴弓的中點與下頜骨切跡的中點處為進針點

圖2　體表至翼腭窩的距離

圖3　穿刺到位后的圖像(箭頭處為穿刺針尖)

圖4　穿刺到靶點后的圖像(箭頭處為針尖到達蝶腭神經節(jié))

1.3觀察指標

1.3.1鼻炎癥狀治療前、治療結束以及治療12周后運用鼻炎癥狀總分量表(TNSS)進行效果評估。TNSS評分包含了鼻塞、鼻癢、流涕以及噴嚏這四大主癥，按照癥狀的嚴重程度以0～4分進行評分，無癥狀記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3，極重度記為4分。TNSS總分為四大主癥評分之和。

1.3.2生活質量治療前、治療結束以及治療12周后運用鼻結膜炎生活質量問卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)進行評分。該問卷包括了鼻癥狀、眼癥狀、非鼻眼部位癥狀、行為問題、睡眠、生活活動以及情緒反應等7個維度共28個條目。每個條目評分為0～6分，評分越高，表示鼻疾病對患者的困擾越嚴重。

1.3.3CT指導下進針路徑觀察并記錄CT指導下進針的路徑，如進針的深度與角度。

1.3.4不良反應觀察100例患者在治療過程中以及治療以后出現(xiàn)的不良反應情況。

2　結果

2.1100例變應性鼻炎患者治療前后TNSS總分、RQLQ總分變化比較經重復測量方差分析，變應性鼻炎患者治療前、治療后及治療后12周的TNSS總分、RQLQ總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針刺治療后與治療后12周時，患者的TNSS總分、RQLQ總分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針刺治療后與治療后12周時比較，患者TNSS總分、RQLQ總分變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1變應性鼻炎患者治療前后TNSS與RQLQ評分變化比較(n=100)

時間TNSS總分　RQLQ總分治療前9.12±0.5773.38±10.26治療后2.03±1.04?27.60±7.52?治療后12周2.89±0.32?28.86±9.48?

與治療前比較，*P<0.05。

2.2CT指導下進針的路徑此次CT引導穿刺蝶腭神經節(jié)進針深度在49.4～57.9mm，平均(52.1±3.3)mm。觀測穿刺針體與患者的冠狀面呈18.5°夾角(見圖5)。

圖5　冠狀位角度

2.3不良反應100例患者在CT引導針刺治療的過程中都沒有發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，其中，有3例患者在針刺后顳頜部位發(fā)生輕微的腫脹，未處理針刺第2天腫脹逐漸消退；有2例患者自訴在針刺治療中出現(xiàn)輕度頭暈，治療完成后頭暈消失。

3　討論

免疫球蛋白IgE在變應性鼻炎整個發(fā)病過程中扮演重要的角色，其具有與人體肥大細胞、淋巴細胞等炎癥細胞結合的免疫學特性，導致整個炎癥反應的持續(xù)，甚至放大，最終可引起整個鼻腔黏膜的高反應狀態(tài)。2001年的全球流行病學調查顯示[5]，變應性鼻炎的發(fā)病率15%～20%，并且隨著氣候的不斷變化以及環(huán)境污染的不斷加重，國內外變應性鼻炎的臨床發(fā)現(xiàn)率也不斷升高。2007年我國某些中心城市變應性鼻炎的患病率已超過20%[6]，而且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。變應性鼻炎對患者的負面影響不僅僅表現(xiàn)在生活質量方面，其還可能引發(fā)睡眠呼吸障礙、哮喘、中耳炎等臨床疾病，特別是對哮喘的發(fā)作、進展以及轉歸具有深遠的負面影響[7]。目前，國內外仍然缺少快速而有效的根治變應性鼻炎的藥物或手段，其治療一直是國內外臨床研究的焦點。

變應性鼻炎的癥狀起源于患者鼻腔內自主神經功能的紊亂[8]，包括整個神經傳導通路的錯亂，所以如果針對性改善鼻腔內自主神經功能、修復其錯亂的傳導通路，就可以改善患者的臨床卡他癥狀，降低鼻腔內腺體分泌量，改善水腫，消除鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕等癥狀。有研究顯示[9]，在人體的蝶腭神經節(jié)的副交感神經原胞體周圍，存在P 物質，而這些P 物質在變應性鼻炎發(fā)病過程中擔當了媒介的作用，進而導致患者鼻腔黏膜水腫、液體分泌量加大，這也是變應性鼻炎患者所有癥狀的病理基礎，也是針刺蝶腭神經節(jié)治療慢性鼻部疾病的機制之一[10]。

目前，針刺蝶腭神經節(jié)已經作為治療中重度變應性鼻炎的中醫(yī)適宜技術而逐漸推廣，其治療方法簡便易行，且療效確卻。通過針刺蝶腭神經節(jié)，一方面上行的神經沖動可以激活人體下丘腦的鼻部血管中樞的調控點，讓人體丘腦恢復對其鼻黏膜血管的初始調控。另一方面下行的刺激沖動可以鈍化鼻黏膜對于副交感神經的反應狀態(tài)，同時敏化其對交感神經反應狀態(tài)，從而使得患者鼻腔水腫減少，降低鼻黏膜滲出量，鼻癢噴嚏等癥狀也就自然減少或消失。此外，通過對蝶腭神經節(jié)針刺，也促進了各種神經遞質和神經肽的釋放，修復了神經紊亂的功能[11]。然而，由于蝶腭神經節(jié)處在翼腭窩內，穿刺的路徑相對較長，同時其周圍組織的解剖結構比較復雜，普通的盲刺可能帶來較大風險。此外，蝶腭神經節(jié)非常小而且所處位置也比較深，盲刺時不可避免反復、多次地進針，這極容易損傷翼腭窩血管神經，破壞翼腭裂外側的靜脈叢，從而引發(fā)出血、血腫等嚴重并發(fā)癥。

近年來隨著CT技術的不斷進步與完善，其不僅在疾病臨床診斷方面發(fā)揮著重大優(yōu)勢，而且越來越多的協(xié)助疾病治療。本次研究探討針刺蝶腭神經節(jié)治療變應性鼻炎的CT引導穿刺效果及路徑，利用CT的清晰圖像，精準定位穿刺體表點，明確進針方面與深度，以增加蝶腭神經節(jié)進針的準確性、安全性，提高治療效果，減少穿刺并發(fā)癥，以及為非CT引導時提供穿刺數(shù)據(jù)支持。此次研究結果顯示，針刺治療結束與治療后12周時，患者的TNSS總分、RQLQ總分均較治療前顯著下降，而針刺治療結束與治療后12周時比較，患者TNSS總分、RQLQ總分暫無明顯的變化。提示，CT引導下穿刺蝶腭神經節(jié)治療變應性鼻炎，3個月內的鼻部癥狀改善以及生活質量提高非常顯著，這與張路[12]、陳陸泉[13]等的研究結果相一致。在不良反應方面，張路等非CT引導下穿刺蝶腭神經節(jié)的不良反應率達到28.0%(7/25)，不良反應包括穿刺部位灼熱感、皮下血腫、局部酸脹等。而陳陸泉等非CT引導下穿刺蝶腭神經節(jié)的不良反應率為14.3%(3/21)，不良反應主要為疼痛、血腫、淤血等。與上述研究相比較，本次研究100例患者均未發(fā)生嚴重的不良反應，其中有3例患者在顳頜部位發(fā)生輕微的腫脹，未進行處理，于第2天腫脹逐漸消退；有2例患者自訴在針刺治療中出現(xiàn)輕度頭暈，治療完成后頭暈消失，總的不良反應率為5%，不良反應率明顯下降，尤其是在CT引導下，未發(fā)生血腫、淤血不良反應。提示，CT引導可為穿刺操作者提供理想的視覺效果，使得進針更為精準，從而避免了因重復、多次進針而導致翼腭窩血管神經與翼腭裂外側靜脈叢的損傷，大大減少不良反應的出現(xiàn)。

在針刺蝶腭神經節(jié)治療變應性鼻炎中，進針的角度、深度決定了是否能成功刺及靶點，是該治療技術的關鍵，也是很多針灸科醫(yī)生很難掌握的操作技術。張文光[14]等研究針刺翼腭神經節(jié)的解剖路徑，結果顯示，穿刺時針體同患者矢狀面保持85°，同額狀面保持13°，同水平面保持15°，穿刺的有效率達到81.8%。王書良等[15]研究測量治鼻穴穿刺定位，結果顯示，進針方向與矢狀面、額狀面以及水平面分別呈大約76°、140°以及15°。朱芳武等[16]對針刺蝶腭神經節(jié)針道調研結果顯示，針體與患者的臉部皮膚上夾角平均是(108.0±3.0)°。王志福等[17]解剖學研究顯示，由下關穴穿刺蝶腭神經節(jié)，進針的深度約為49.9 mm。此次CT引導穿刺蝶腭神經節(jié)進針深度在49.4～57.9 mm，平均(52.1±3.3)mm，觀測穿刺針體同患者冠狀面保持18.5°夾角。結果與王志福等面?zhèn)冉馄蕦W研究結果基本一致。此次研究獲得的進針深度、進針角度可為非CT引導穿刺操作提供數(shù)據(jù)參考。

綜上所述，CT引導穿刺蝶腭神經節(jié)治療變應性鼻炎，可有效改善患者的鼻部癥狀與生活質量，提高進針的精準性及安全性，值得臨床推廣運用。