詳解導(dǎo)管射頻消融技術(shù)

趙飛

導(dǎo)管射頻消融治療到底算手術(shù)嗎？

李毅剛教授：導(dǎo)管射頻消融術(shù)嚴(yán)格來講，應(yīng)該算是一種微創(chuàng)手術(shù)。治療過程中主要是通過穿刺血管，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）引導(dǎo)下，把電極導(dǎo)管沿著血管送入心腔，精確定位引起心動過速的關(guān)鍵病灶，用電極導(dǎo)管頭端緊緊貼靠該處，在局部釋放射頻電流（100千赫茲～1.5兆赫茲），在很小的范圍內(nèi)（約3～4毫米直徑及深度）產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，直接摧毀關(guān)鍵病灶，從根本上治療心動過速。

是否每個房顫患者都能做導(dǎo)管射頻消融？

李毅剛教授：房顫患者病情千差萬別，而把握好房顫消融術(shù)適應(yīng)證是關(guān)鍵。陣發(fā)性房顫無疑是導(dǎo)管消融術(shù)的最佳適應(yīng)證，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，持續(xù)性或者持久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發(fā)性房顫也成為其適應(yīng)證。對于發(fā)作頻率很小的陣發(fā)性房顫和同時合并需要進(jìn)行外科開胸手術(shù)的房顫患者，目前暫不推薦應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

導(dǎo)管射頻消融術(shù)優(yōu)勢在哪？

李毅剛教授：房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)的特點是微創(chuàng)、不留疤、不需要全身麻醉。以下三類人選擇房顫導(dǎo)管消融術(shù)的話，獲益比較多：①吃抗心律失常藥控制不了、癥狀比較明顯、發(fā)作非常頻繁的陣發(fā)性房顫患者；②持續(xù)性房顫的患者；③合并其他心臟病，例如冠心病、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病等的患者。

對于有器質(zhì)性心臟病，比如心衰、高血壓型心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病的患者來說，導(dǎo)管消融術(shù)和藥物治療、外科手術(shù)相比，可以明顯降低房顫的復(fù)發(fā)率，增加成功率，明顯提高患者的生活質(zhì)量。心衰發(fā)作頻率越頻繁越容易出現(xiàn)房顫，有房顫就會更容易心衰。經(jīng)過臨床研究證實，導(dǎo)管消融術(shù)能夠終止這個惡性循環(huán)，明顯改善患者的心功能。在心功能檢查上，能夠看到反映心功能的指標(biāo)明顯改善，左心室射血分?jǐn)?shù)升高，BNP（腦利鈉肽）降低；在癥狀上，患者能感受到心衰癥狀的明顯緩解，過去稍微活動一下就累，手術(shù)后活動量增加或者能夠正?；顒?。

年齡大的患者能選擇導(dǎo)管射頻消融術(shù)嗎？

李毅剛教授：所有打算進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者，首先要預(yù)防左心房血栓形成，規(guī)范有效地進(jìn)行抗凝治療，選擇口服或皮下注射抗凝藥物，以最大限度地減少血栓形成。其次需要進(jìn)行詳細(xì)檢查，來評估心房內(nèi)是否有血栓。如果發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有血栓形成，則不能進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)，需要接受3～6個月甚至更長時間的抗凝，待血栓消失后才可進(jìn)行消融手術(shù)。

有的老年患者體質(zhì)較弱，常合并慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病等，不少人認(rèn)為采用導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫風(fēng)險較高。但現(xiàn)今導(dǎo)管射頻消融術(shù)在不斷革新，安全性提高了，適應(yīng)證增多了，因此在有經(jīng)驗的心臟治療中心，一些80歲以上的高齡房顫患者也接受了導(dǎo)管消融術(shù)治療，告別了房顫。

導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫能徹底治愈嗎？

李毅剛教授：導(dǎo)管射頻消融治療是心臟介入性診治技術(shù)之一，始于20世紀(jì)90年代初歐美等發(fā)達(dá)國家，因其創(chuàng)傷輕微、安全有效，迅速在全世界得以推廣應(yīng)用，現(xiàn)已成為治療陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，陣發(fā)性房顫、房速、房撲、特發(fā)性室早、室速等快速性心律失常的首選方法，成功率高達(dá)80%～95%。單次房顫消融3個月后，約有70%陣發(fā)性房顫和60%持續(xù)性房顫可痊愈，而部分第二次或第三次消融后成功率可達(dá)90%以上。

如何看待導(dǎo)管射頻消融治療要做2～3次？

李毅剛教授：首先，目前治療房顫的主流術(shù)式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不僅是肺靜脈。上腔靜脈、冠狀靜脈竇等心臟其他部位都可能觸發(fā)房顫，首次消融不一定能發(fā)現(xiàn)此種來源病灶，二次消融才能達(dá)到根治目的。

其次，雖然導(dǎo)管消融手術(shù)成功率相當(dāng)高，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見，這也是房顫復(fù)發(fā)最常見原因。針對這部分患者，就有必要進(jìn)行二次消融，拾遺補闕。

再次，一般二次消融須在3個月或半年以后才能做。因為部分患者消融后1個月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，在長期隨訪過程中房顫逐漸消失。這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，爾后不再發(fā)作的稱為延期治愈。據(jù)統(tǒng)計，肺靜脈電隔離術(shù)后20%～30%的患者會出現(xiàn)延期治愈，通常會在術(shù)后3個月內(nèi)給予常規(guī)抗心律失常藥物，對于3～6個月仍存在房顫發(fā)作的才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險及痛苦。

最后，對于慢性房顫患者來講，二次消融是比較常見的。因為慢性房顫機(jī)制十分復(fù)雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機(jī)制及觸發(fā)灶。

手術(shù)后還需要繼續(xù)服藥嗎？

李毅剛教授：射頻能量對左心房的損傷需要一定時間修復(fù)，所以消融3個月內(nèi)，有近50%患者出現(xiàn)房速、房撲、房顫和房早等心律失常，因此術(shù)后要服用常規(guī)抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。如果射頻消融術(shù)后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復(fù)，仍有形成血栓的可能，還是需要服用華法林進(jìn)行抗凝治療。另外，術(shù)后是不是繼續(xù)進(jìn)行藥物治療，要根據(jù)患者本身疾病情況綜合考慮。一方面，房顫的發(fā)生與心房的老化有關(guān)；另一方面，高血壓病、糖尿病等一系列的老年病會促進(jìn)房顫的發(fā)生和進(jìn)展，即使是房顫消融的效果良好，但糖尿病、高血壓等疾病若不能得到良好控制，也可能導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)。

有什么方法能減少抗凝藥的使用？

李毅剛教授：高齡患者消融手術(shù)不能做，栓塞的風(fēng)險又存在，就需要服用法華林等抗凝藥物，防止血栓形成。但高齡患者服用華法林后反而更容易導(dǎo)致出血，造成左右為難的局面。這時左心耳封堵術(shù)就成為很有必要的治療手段，這是一種通過封堵左心耳來控制血栓源頭，達(dá)到預(yù)防中風(fēng)的創(chuàng)新技術(shù)。術(shù)后經(jīng)過4～8周的恢復(fù)，封堵器完全內(nèi)皮化，就將左心耳和左心房完全分隔開，隔絕心耳內(nèi)血栓的脫落，降低出血風(fēng)險，就不需要再長期服用華法林等抗凝藥物?？筛鶕?jù)患者的術(shù)前情況分析，由醫(yī)生判定是否同步施行消融術(shù)與左心耳封堵術(shù)，既能提升消融術(shù)治療房顫、術(shù)后防血栓的效果，又可減輕患者再次手術(shù)所要經(jīng)受的皮肉之苦。

（編輯 王 幸）