拖線(xiàn)置管術(shù)聯(lián)合灌注沖洗后中藥拖線(xiàn)換藥治療高位馬蹄形肛周膿腫28例

郭其樂(lè) 王 琛 姚向陽(yáng)

（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501）

肛周膿腫是指肛管直腸周?chē)g隙因發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的化膿感染性疾病，為肛腸科常見(jiàn)病，該疾病占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%[1]。其中高位馬蹄形肛周膿腫是肛管直腸周?chē)撃[中較為特殊的類(lèi)型，屬于復(fù)雜性膿腫，多由肛竇腺體導(dǎo)管感染化膿，膿液通過(guò)括約肌間至肛提肌上間隙和坐骨直腸間隙再到肛門(mén)后深間隙而形成的。具有發(fā)病急，進(jìn)展快，疼痛劇烈的特點(diǎn)，多伴發(fā)熱畏寒等全身癥狀，為肛腸科的疑難急癥之一。由于該類(lèi)膿腫病變范圍廣，病灶部位深，傳統(tǒng)手術(shù)方法多先采用切開(kāi)排膿，3個(gè)月后如形成肛瘺再行二期手術(shù)，但傳統(tǒng)切開(kāi)排膿創(chuàng)傷較大，常常因引流不暢等導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥較多，增加患者的痛苦，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院采用拖線(xiàn)置管術(shù)聯(lián)合灌注沖洗后中藥拖線(xiàn)換藥治療高位馬蹄形肛周膿腫，獲得較滿(mǎn)意的臨床效果，下文將對(duì)此進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2017年6月我院肛腸科門(mén)/急診收治的患者54例，隨機(jī)分為治療組28例，對(duì)照組26例。治療組男19例，女9例；平均年齡（42.15±11.24）歲；平均病程（8.59±7.61）d；高位半馬蹄形膿腫21例，高位全馬蹄形膿腫7例；合并有糖尿病者11例；伴有發(fā)熱者24例。對(duì)照組男18例，女8例；平均年齡（43.36±10.75）歲；平均病程（9.58±6.64）d；高位半馬蹄形膿腫20例，高位全馬蹄形膿腫6例；合并有糖尿病者10例；伴有發(fā)熱者23例。2組患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者均進(jìn)行三大常規(guī)、肝腎功能、梅毒、HIV抗體、心電圖、胸部X線(xiàn)、空腹B超等檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前1 d晚8：00后禁食禁水。全部患者均取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，骶管阻滯或麻醉腰部，局部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 治療組：施用拖線(xiàn)置管術(shù)。麻醉見(jiàn)效后，在肛周膿腫波動(dòng)最明顯處予圓頭手術(shù)刀做一沿肛門(mén)呈放射狀弧形主切口，血管鉗鈍性分離至膿腔，引流膿液，銀質(zhì)球頭探針探查膿腔波及范圍，血管鉗繼續(xù)鈍性分離膿腔間隔，于膿腔周邊邊界處做若干個(gè)輔助切口，于各主輔切口之間及深部膿腔用刮匙搔刮，清除膿腐組織，以利引流（主切口與輔助切口之間距離一般在3～5 cm），主輔助切口之間予醫(yī)用7號(hào)絲線(xiàn)拖線(xiàn)處理（絲線(xiàn)選用股數(shù)則依膿腔大小而定）。如內(nèi)口較低，可適度切開(kāi)。膿腔深部至直腸后深間隙、兩側(cè)坐骨直腸窩，可根據(jù)膿腔頂部的大小及深淺選用不同粗細(xì)大小的乳膠T管放置持續(xù)引流，為便于術(shù)后灌注沖洗（一般可選用16～18號(hào)T管）。于切口邊緣予絲線(xiàn)縫扎固定，創(chuàng)面滲血較快處予超聲刀電凝止血，藻酸鈣輔料填塞創(chuàng)面，塔形紗布包扎，肛內(nèi)放置排氣管，自黏性輔料外固定。

1.2.2.2 對(duì)照進(jìn)行組切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。麻醉見(jiàn)效后，在肛周膿腫波動(dòng)最明顯處予圓頭手術(shù)刀做一沿肛門(mén)呈放射狀弧形主切口，血管鉗鈍性分離至膿腔，引流膿液，銀質(zhì)球頭探針探查膿腔波及范圍，血管鉗繼續(xù)鈍性分離膿腔間隔，于膿腔周邊邊界處做若干個(gè)輔助切口，于各主輔切口之間及深部膿腔用刮匙搔刮，清除膿腐組織，以利引流通暢。深部膿腔刮匙搔刮后放置引流紗條，用超聲刀適度修整擴(kuò)大切口，以利引流通暢，創(chuàng)面滲血較快處予超聲刀電凝止血，藻酸鈣輔料填塞創(chuàng)面，塔形紗布包扎，肛內(nèi)放置排氣管，自黏性輔料外固定。

1.2.3 術(shù)后處理：2組患者術(shù)后均靜滴頭孢西?。ㄇ嗝顾鼗蝾^孢過(guò)敏者靜滴左氧氟沙星）抗炎治療，一般靜滴5～7 d。從術(shù)后第2天開(kāi)始，換藥前對(duì)2組患者均進(jìn)行痔疾洗劑坐浴熏洗，換藥中：治療組患者換藥時(shí)抽吸置管內(nèi)分泌物，擦去絲線(xiàn)上的膿腐組織，用甲硝唑注射液沖洗膿腔，術(shù)后第1～3天用八二丹摻在絲線(xiàn)上，緩慢抽動(dòng)拖線(xiàn)將藥末帶入膿腔，3 d以后用我科自制中藥制劑—斂痔散（生爐甘石高溫煅燒后放入“黃柏、黃芩、黃連、大黃”煎煮成的四黃湯中所得混懸液經(jīng)風(fēng)干后藥末、血竭、冰片等）摻在絲線(xiàn)上緩慢拖人膿腔內(nèi)；對(duì)照組患者予深部膿腔甲硝唑沖洗，油紗布填塞創(chuàng)口。對(duì)2組患者每天都進(jìn)行2次換藥，且告知患者沖洗換藥后不要立即臥床，而要適當(dāng)走動(dòng)，多站立，防止沖洗液或膿液溢出。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《肛腸病臨床診療指南（2006年版）》[2]擬定：①治愈：創(chuàng)面愈合，無(wú)膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成，無(wú)肛門(mén)失禁；②有效：創(chuàng)面愈合，無(wú)膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成，但有肛門(mén)畸形或肛門(mén)漏氣等情況；③無(wú)效：手術(shù)失敗，進(jìn)行第2次手術(shù)；或手術(shù)成功，但有肛瘺形成或肛門(mén)失禁。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采取SPSS19.0立數(shù)據(jù)庫(kù)去實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采取χ2驗(yàn)證，定性數(shù)據(jù)比較采取了卡方檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較：見(jiàn)表1。兩組術(shù)后均回訪(fǎng)3個(gè)月，確認(rèn)有無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)兩組療效進(jìn)行比較，治療組總有效率為92.86%月%，對(duì)照組總有效率為81.25%，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，二組之間存在明顯差異（P＜0.05），其療效可靠。

表1 兩組療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較：見(jiàn)表2。在術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛、術(shù)后分泌物等并發(fā)癥方面對(duì)兩組患者比較，治療組術(shù)后第1、3天發(fā)熱評(píng)分，術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分，術(shù)后第1、3、7天分泌物評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。且治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討 論

高位馬蹄形肛周膿腫因其病變范圍大，膿腔深，感染內(nèi)口復(fù)雜，炎癥明顯，處理不當(dāng)可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)18%～50%[3]，或發(fā)展形成肛瘺等并發(fā)癥，故臨床治療難度較大。近年來(lái)隨著人們健康理念的更新及對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，肛腸外科領(lǐng)域越來(lái)越重視手術(shù)微創(chuàng)化治療，在提高療效的同時(shí)，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)了肛門(mén)的正常功能，并結(jié)合我院傳承百年的自制中藥制劑-斂痔散摻在拖線(xiàn)上緩慢拖入膿腔換藥，具有清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌等作用，能有效減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛、出血等并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。