內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理配合

唐　娟, 黃曉琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 江蘇 泰興, 225400)

食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療關(guān)鍵點(diǎn)是能夠及時(shí)有效地止血[1]。近年來(lái)，消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療是目前預(yù)防和治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，止血效果肯定，可明顯控制急性出血，并起到預(yù)防再出血的作用，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可顯著降低出血后病死率及靜脈再曲張的發(fā)生率[2]。有效的護(hù)理干預(yù)和護(hù)理配合在治療中起著重要作用，可減輕患者焦慮心理并減少并發(fā)癥的發(fā)生。本院已開展內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者多年，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月—2017年10月在本院內(nèi)鏡中心治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者80例，年齡39～77歲，平均(61.2±12.3)歲，既往腹部B超、CT均確診為肝硬化(排除合并肝癌或其他惡性腫瘤者)，其中乙肝后肝硬化60例、酒精性肝硬化患者15例、自身免疫性肝硬化1例、不明原因肝硬化4例，臨床表現(xiàn)均有不同程度嘔血和黑便，內(nèi)鏡下檢查均證實(shí)為食管胃底靜脈曲張破裂出血，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中，男28例，女12例，平均年齡58.9歲; 對(duì)照組中，男29例，女11例，平均年齡59.1歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡35～80歲; ② 患者神志清楚，交流無(wú)障礙，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題; ③ 均無(wú)內(nèi)鏡下檢查禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn): 有失血性休克、消化道穿孔、惡性腫瘤等合并疾病者。

1.2　方法

1.2.1治療方法: 2組患者均接受無(wú)痛內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療。

1.2.2對(duì)照組護(hù)理方法: 圍術(shù)期開展常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員術(shù)前根據(jù)患者病情及手術(shù)需要進(jìn)行常規(guī)宣教和檢查，術(shù)中配合內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)以及麻醉護(hù)理，術(shù)后及時(shí)將患者送回病房開展術(shù)后生活，予用藥護(hù)理，出院后定期行內(nèi)鏡復(fù)查，第1次療程結(jié)束1個(gè)月復(fù)查，以后每隔3～6個(gè)月復(fù)查。

1.2.3觀察組護(hù)理方法: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用圍治療期針對(duì)性護(hù)理措施。⑴ 術(shù)前護(hù)理: ① 心理干預(yù)。由于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血病情嚴(yán)重且疾病易反復(fù)發(fā)作，加之病程漫長(zhǎng)、預(yù)后欠佳，疾病折磨及精神壓力大，多數(shù)患者存在恐懼、焦慮甚至自暴自棄等不良心理狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬介紹治療的目的、方法、操作過(guò)程注意事項(xiàng)和圍術(shù)期配合要點(diǎn)，并耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，提高患者對(duì)治療護(hù)理的依從性及信任程度，積極配合治療和護(hù)理。② 術(shù)前準(zhǔn)備。了解患者既往史，術(shù)前進(jìn)行血型、交叉配血、三抗、乙肝六項(xiàng)、各項(xiàng)常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等項(xiàng)目檢查，并完善心電圖檢查。麻醉醫(yī)師作麻醉前檢診，評(píng)估可能發(fā)生的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者和家屬在無(wú)痛麻醉知情同意書上簽字。囑患者治療前禁食、禁飲8 h以上。治療前讓患者口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，有活動(dòng)性義齒應(yīng)預(yù)先取出。⑵ 術(shù)中護(hù)理: 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，松開衣領(lǐng)及腰帶，囑深呼吸，放松心情，接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度，并吸氧，開放靜脈通路。無(wú)痛胃鏡操作前，護(hù)士配合固定好患者體位，使其頭部稍后仰以便醫(yī)師進(jìn)鏡操作，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)使用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈推注，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、潮氣量和血壓變化，及時(shí)予托下頜、面罩加壓呼吸等，備好血管活性藥物以應(yīng)對(duì)血壓的變化。術(shù)中一般先行硬化劑、組織膠予胃底曲張的靜脈注射，后行食管曲張靜脈套扎術(shù)。護(hù)理人員應(yīng)注意力高度集中，遵醫(yī)囑安排，取23 G注射針，針內(nèi)預(yù)先充滿聚桂醇，以防組織膠阻塞管道。按醫(yī)師在內(nèi)鏡下尋找的曲張靜脈的合適注射部位，將穿刺針以30 °角進(jìn)針(角度過(guò)大，穿刺針容易貫穿血管，使藥物注到血管外; 角度過(guò)小，穿刺針難以刺入血管)。采用改良三明治夾心法(先聚桂醇，后組織膠，再聚桂醇)，即每點(diǎn)注射聚桂醇2～4 mL, 后快速注射組織膠0.5～1.5 mL, 再注射聚桂醇2～3 mL, 注射后即將針頭部退回針鞘內(nèi)。用針鞘前端壓迫注射點(diǎn)，無(wú)滲血后退針再分點(diǎn)多次注射，注射過(guò)程中要特別注意注射硬化劑和更換注射器時(shí)，動(dòng)作應(yīng)迅速準(zhǔn)確，硬化劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)取，保證封堵效果。護(hù)士注射結(jié)束及時(shí)告知醫(yī)生，將針鞘退回內(nèi)鏡鉗道內(nèi)再仔細(xì)觀察各注射點(diǎn)有無(wú)出血，如針眼滲血也可用透明帽前端壓迫滲血部位2～3 min, 予壓迫止血，確認(rèn)無(wú)滲血后配合醫(yī)生安裝多連環(huán)套扎器備用，在內(nèi)鏡彎曲部擦拭潤(rùn)滑油，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)鏡套扎。治療過(guò)程中如有出血造成視野不清晰或有活動(dòng)性出血，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師用預(yù)先配好的0.01%冰去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗，以保持視野清晰并止血。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度的變化，結(jié)合患者反應(yīng)和治療需要，及時(shí)分次追加麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者在治療期間始終維持一定的麻醉深度，避免躁動(dòng)和胃、食管蠕動(dòng)，使注射時(shí)進(jìn)針角度易于靈活控制，注射時(shí)定位準(zhǔn)確，不致引起針尖造成的意外血管損傷。⑶ 術(shù)后護(hù)理: ① 麻醉恢復(fù)期護(hù)理，因丙泊酚和舒芬太尼有循環(huán)抑制和呼吸抑制作用，故應(yīng)密切觀察患者的呼吸和循環(huán)情況。② 一般護(hù)理，術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息1～3 d, 病情許可后應(yīng)取半臥位，因胃酸可腐蝕套扎和硬化部位。如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等引起腹腔內(nèi)壓力增高的癥狀必須及時(shí)處理，以免引起治療部位出血, 2周內(nèi)不宜過(guò)度活動(dòng)。③ 飲食護(hù)理，術(shù)后需常規(guī)禁食2～3 d, 而后改為冷流質(zhì)飲食，無(wú)不適后再逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食。選用低鹽、低脂、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，宜少食多餐。避免食用粗糙、過(guò)硬食物，吞咽時(shí)動(dòng)作要慢，忌煙酒，經(jīng)口服用的藥物需研碎后方可服用，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行疾病防治知識(shí)的宣教。④ 病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)及面色等的變化，并觀察大便的顏色、次數(shù)、量和性質(zhì)，如有嘔吐，需觀察嘔吐物的顏色及量，判斷有無(wú)再次活動(dòng)性出血，如出現(xiàn)嘔血、黑便、心慌和大汗等癥狀，應(yīng)立即通知當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行止血、擴(kuò)容、輸血等搶救措施。術(shù)后7例患者訴胸痛, 5例訴上腹部不適，及時(shí)通知醫(yī)師，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，均未見異位栓塞及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，再出血發(fā)生率明顯下降。⑤ 用藥護(hù)理，術(shù)后予以降低門脈壓力、抑制胃酸、抗感染等藥物治療，并加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。⑥ 出院宣教，護(hù)理人員囑患者合理安排作息時(shí)間，生活規(guī)律，避免增加腹壓的動(dòng)作，確保大便通暢，保持良好心態(tài)，強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查的重要性，復(fù)查時(shí)間為第1個(gè)療程結(jié)束1個(gè)月復(fù)查，后每隔3～6個(gè)月復(fù)查，復(fù)查時(shí)視情況在內(nèi)鏡下追加聚桂醇+組織膠治療或套扎等預(yù)防性治療[3]。

1.3　觀察指標(biāo)

① 術(shù)后疼痛程度: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，分為無(wú)痛(<1分)、輕度疼痛(1～<4分)、中度疼痛(4～<7分)、重度疼痛(7～10分)，在術(shù)后6、24、48、72 h由專門護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。② 術(shù)后3個(gè)月對(duì)2組患者運(yùn)用卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，卡氏評(píng)分的依據(jù)為生活質(zhì)量所表現(xiàn)的能力，基本說(shuō)明人體的體質(zhì)狀況，通過(guò)詢問(wèn)患者能否進(jìn)行正?；顒?dòng)、身體有無(wú)不適、生活能否自理這3項(xiàng)作為重點(diǎn)進(jìn)行級(jí)別劃分[4], 每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

本研究中80例患者經(jīng)有效的針對(duì)性全程護(hù)理后, 77例止血成功, 3例內(nèi)鏡下治療后仍活動(dòng)性出血，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。77例患者中，術(shù)后7例患者訴胸痛, 5例訴上腹部不適，及時(shí)通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理后癥狀緩解，未見異位栓塞及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中患者止血成功率達(dá)96.2%, 2例止血無(wú)效(發(fā)生率3.8%)。2組患者術(shù)后6 h疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后24、48、72 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。對(duì)比2組患者護(hù)理前后卡氏評(píng)分發(fā)現(xiàn)，護(hù)理前2組患者卡氏評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 護(hù)理后2組患者卡氏評(píng)分均較護(hù)理前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者疼痛評(píng)分情況比較　分

與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者生活質(zhì)量比較　分

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3　討　論

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)痛內(nèi)鏡下進(jìn)行食管靜脈套扎術(shù)聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法也在臨床不斷推廣應(yīng)用，該方法不僅手術(shù)定位準(zhǔn)確，止血迅速，治療風(fēng)險(xiǎn)小，且患者痛苦小，恢復(fù)快，醫(yī)治費(fèi)用相對(duì)較低，同時(shí)還可減少食管胃底靜脈曲張破裂的再出血機(jī)會(huì)[5-6]。

護(hù)理配合應(yīng)貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，護(hù)理人員術(shù)前行心理干預(yù)，充分了解患者病情，告知手術(shù)開始前配合注意事項(xiàng)，可緩解患者焦慮心態(tài)，使其配合

治療，而充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備可為手術(shù)的順利開展提供保障; 術(shù)中護(hù)士精準(zhǔn)、有效的護(hù)理配合，是手術(shù)醫(yī)師治療成功的關(guān)鍵因素; 術(shù)后予患者生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)、飲食護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及出院宣教等，可確?；颊咝g(shù)后良好恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)施的精準(zhǔn)、有效的護(hù)理配合是手術(shù)醫(yī)師治療成功的關(guān)鍵因素[7]。本次研究采用卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示觀察組經(jīng)高質(zhì)量的護(hù)理配合后卡氏評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，有效的針對(duì)性護(hù)理配合可協(xié)助內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血順利完成，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]，值得在臨床推廣應(yīng)用。