低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌的療效觀察

高　鵬　劉雄偉

喉癌是耳鼻喉科中常見(jiàn)惡性腫瘤，僅次于鼻咽癌、鼻竇癌，據(jù)了解，其在耳鼻咽喉惡性腫瘤發(fā)病率中可占7.9%～35.0%，在全身惡性腫瘤發(fā)病率中可占5.7%～7.6%[1]。早期喉癌的治療原則是在盡量保留患者發(fā)聲、呼吸、吞咽等重要生理功能的前提下對(duì)病灶予以充分清除。傳統(tǒng)外科手術(shù)須先切開(kāi)氣管再行喉部分切除術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者術(shù)后發(fā)聲[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)(Coblation)是1種新興微創(chuàng)術(shù)，自20世紀(jì)90年代末至今，其在鼻甲、扁桃體、腺樣體、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等治療中顯示出了優(yōu)良的療效[3]，但目前研究多針對(duì)的是鼻腔咽喉部位等良性病變，較缺乏其在頭頸部惡性腫瘤治療應(yīng)用中的報(bào)道。為此，本研究以回顧性分析的方式比較了低溫等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌的療效，以探討低溫等離子射頻消融術(shù)在早期聲門(mén)型喉癌治療中的臨床意義，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2010年6月至2014年80例早期聲門(mén)型喉癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①有聲音嘶啞、喉痛等臨床表現(xiàn)，經(jīng)病理診斷首診為喉癌病變?cè)缙冢虎谛g(shù)前頸部超聲或CT提示無(wú)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移；③身體狀況良好，無(wú)麻醉禁忌證，能耐受手術(shù)。37例接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療為C組，其中男性26例，女性11例，年齡40～75歲，平均(54.6±4.3)歲；按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)2002年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：Tis8例，T1a17例，T1b12例。43例接受傳統(tǒng)喉切開(kāi)治療為T(mén)組，其中男性20例，女性23例，年齡42～73歲，平均(55.8±5.1)歲；TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：Tis6例，T1a22例，T1b15例。2組上述基本資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2　方法

C組：使用UNITEC射頻低溫等離子體手術(shù)系統(tǒng)、支撐喉鏡、內(nèi)窺鏡及其顯示系統(tǒng)、備喉部雙極電凝以用于出血較大的情況。患者氣管插管，全身麻醉，仰臥位，置入支撐喉鏡充分暴露聲門(mén)，探查病灶范圍，用纖維鉗提起腫瘤，用低溫等離子刀頭清除，消融范圍應(yīng)擴(kuò)大至病灶邊緣外3～5 mm并緊貼聲帶，消融功率8 W，止血功率4 W，注意保護(hù)聲韌帶。腫物切除后在安全緣取局部組織快速病理檢查，確保安全緣處癌細(xì)胞陰性，否則進(jìn)一步延伸切除。無(wú)需氣管切開(kāi)，術(shù)后常規(guī)抗感染，禁聲2周。

T組：患者局麻行氣管切開(kāi)術(shù)，全身麻醉，仰臥位，在頸正中位置T形切口，依次分離皮下組織，避開(kāi)甲狀腺狹部，沿會(huì)厭兩側(cè)緣切開(kāi)并剝離，切開(kāi)甲狀軟骨板，暴露喉咽腔，明確腫瘤位置及浸潤(rùn)情況，用電刀切除并燒灼切除邊緣超過(guò)0.5 cm，固定并修復(fù)喉創(chuàng)面，縫合。術(shù)后處理同C組。

1.3　隨訪及觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后疼痛：術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visualanaloguescale，VAS)[4]評(píng)估，0～10分代表疼痛程度逐漸加重；③術(shù)后并發(fā)癥：在院記錄好切口感染、咽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況，出院后以電話或門(mén)診隨訪的方式了解有無(wú)進(jìn)食、呼吸等方面的不適；④創(chuàng)面黏膜恢復(fù)情況：術(shù)后4周內(nèi)每7天復(fù)查一次喉鏡，術(shù)后7天內(nèi)創(chuàng)面?zhèn)文っ撀?，且黏膜光滑?分；術(shù)后8～14 d內(nèi)創(chuàng)面?zhèn)文っ撀錇?分；術(shù)后15～21 d內(nèi)創(chuàng)面?zhèn)文っ撀錇?分；術(shù)后22～28 d內(nèi)創(chuàng)面?zhèn)文っ撀錇?分；術(shù)后28 d以后創(chuàng)面?zhèn)文っ撀錇?分[5]。⑤術(shù)后隨訪：出院后近4周每7天復(fù)查一次喉鏡，之后每月按時(shí)復(fù)查。本組隨訪12～27個(gè)月，平均(20.4±2.7)個(gè)月。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　2組手術(shù)時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及黏膜恢復(fù)情況比較

C組手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及黏膜恢復(fù)評(píng)分均明顯少(低)于T組，見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥及黏膜恢復(fù)情況比較

2.2　2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

C組術(shù)后1例術(shù)后12周經(jīng)病理證實(shí)為復(fù)發(fā)，為T(mén)1b期，再次行等離子射頻消融術(shù)；1例術(shù)后未按時(shí)復(fù)查，于術(shù)后24周經(jīng)病理證實(shí)為復(fù)發(fā)，為T(mén)2期，再次行傳統(tǒng)喉全切除術(shù)。C組共計(jì)2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.4%。T組術(shù)后均按時(shí)復(fù)查，1例于術(shù)后12周經(jīng)病理證實(shí)為復(fù)發(fā)，為T(mén)1a期，接受化療；1例于術(shù)后20周、1例于術(shù)后24周經(jīng)病理證實(shí)為復(fù)發(fā)，均為T(mén)2期，再次行傳統(tǒng)喉全切除術(shù)。T組共計(jì)3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.9%。2組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.337，P=0.694)。

3　討論

現(xiàn)代外科手術(shù)不僅追求徹底清除病灶，而且也注重器官功能的保留與重建，以達(dá)到生存率與生活質(zhì)量的平衡。自上世紀(jì)90年代末起，喉癌的治療已逐漸傾向于功能保全性手術(shù)。早期聲門(mén)型喉癌即可見(jiàn)吞咽不適、聲音嘶啞、咽喉疼痛等明顯臨床癥狀，便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷，而且該部位淋巴結(jié)相對(duì)較少，不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移，所以選擇合理的外科手術(shù)能夠較好地保證生存率，同時(shí)兼顧到盡量保留喉功能，減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。目前治療聲門(mén)型喉癌的方法較多，除了傳統(tǒng)的喉切除術(shù)外，還有CO2激光手術(shù)、低溫等離子消融術(shù)及放療等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，以上方法的療效均不錯(cuò)，遠(yuǎn)期生存率較高[6]。

低溫等離子射頻消融術(shù)主要用于鼻、鼻咽及咽喉部等良性病變的治療，不過(guò)近些年隨著不斷推廣及刀頭的改進(jìn)，適用范圍逐漸擴(kuò)大，在腫瘤及其它疾病治療中的應(yīng)用逐漸增多[7]。低溫等離子射頻消融術(shù)是以電化學(xué)為基礎(chǔ)，雙極射頻能量能將射頻刀頭與組織間的電解液轉(zhuǎn)換成帶電粒子的等離子體薄層，在電場(chǎng)的作用下可將靶組織中的細(xì)胞分子鍵解離，使細(xì)胞分解為碳水化合物及氧化物，從而使組織凝固性壞死、脫落或產(chǎn)生瘢痕[8]。低溫等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)不同，前者是通過(guò)電壓調(diào)制射頻控制器，而后者是功率調(diào)制射頻控制器，前者輸出的能量較低，溫度只有40～70 ℃，范圍只限于組織表層，對(duì)周邊組織的熱損傷小，而激光、電刀是高溫操作(400～600 ℃)，對(duì)周?chē)M織的損傷大。

低溫等離子射頻消融術(shù)是集腫瘤切除、消融、止血、吸引于一體的新的微創(chuàng)技術(shù)，從本研究結(jié)果看，它在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及黏膜恢復(fù)等方面均較傳統(tǒng)喉切除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。低溫等離子射頻消融術(shù)是在低溫、內(nèi)窺鏡及顯像系統(tǒng)的條件下進(jìn)行，視野好，而且它的刀頭前端容易調(diào)節(jié)角度，彎曲靈活，能多角度、多方位地切割腫瘤，對(duì)腫瘤的切割基本無(wú)限制，大大減少了手術(shù)盲區(qū)。本研究中術(shù)后安全緣局部組織快速病理檢查提示無(wú)1例有腫物殘留，說(shuō)明該術(shù)能一次性完整切除腫瘤。但臨床手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)含水分少的組織，如甲狀軟骨內(nèi)膜、聲韌帶等的消融效果也不是很好，應(yīng)引起注意。此外，其止血能力也受限，對(duì)出血量少的情況不成問(wèn)題，但出血量較大時(shí)則需要采取電凝止血。

本研究顯示，低溫等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率相近，均較低。有研究表明傳統(tǒng)喉切除手術(shù)的5年生存率可達(dá)到85%～100%，也有國(guó)內(nèi)外研究表明2種術(shù)式的3年生存率相近，但低溫等離子射頻消融術(shù)后的近期嗓音恢復(fù)更好[9-10]。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術(shù)具有微創(chuàng)、有效、安全易行的特點(diǎn)，通過(guò)本研究來(lái)看，其不失為一種治療早期聲門(mén)型喉癌的理想術(shù)式，但目前尚未確立其對(duì)喉癌的適應(yīng)證、手術(shù)方式及療效標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的進(jìn)一步研究。