超聲引導(dǎo)不同濃度羅哌卡因坐骨神經(jīng)復(fù)合股神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

嵇湘林　馬曉軍　殷積慧　黃輝　劉英志　姜愛華

[摘要]目的觀察超聲引導(dǎo)不同濃度羅哌卡因坐骨神經(jīng)復(fù)合股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

方法選擇行擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人90例，隨機分為Q組、W組和E組，每組30例。術(shù)前各組用不同濃度（Q組3.50 g/L，W組3.75 g/L，E組4.00 g/L）的羅哌卡因20 mL行坐骨神經(jīng)阻滯，4.00 g/L羅哌卡因20 mL行股神經(jīng)阻滯。術(shù)中觀察病人平均動脈壓及心率，術(shù)后用視覺模擬評分法（VAS）評估病人疼痛狀況，用HSS評分評估病人下肢肌力恢復(fù)情況，記錄肌力恢復(fù)時間（T）。

結(jié)果3組病人術(shù)中平均動脈壓、心率比較差異無顯著性（P>0.05），術(shù)后運動功能恢復(fù)時間和VAS評分差異有顯著性（F=19.65～601.20，P<0.05）。Q組病人術(shù)后疼痛評分較高（VAS評分≥4分），肌力恢復(fù)較快（T≤24 h）；W組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可（VAS評分≤4分），肌力阻滯時間較適中（T≤24 h）；E組鎮(zhèn)痛效果可（VAS評分≤4分），但是肌力阻滯時間較Q組和W組長（T≥24 h）。

結(jié)論

3.75 g/L羅哌卡因坐骨神經(jīng)復(fù)合股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果滿意，且術(shù)后對運動神經(jīng)阻滯影響較小。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；坐骨神經(jīng)；股神經(jīng)；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]R614；R687.42

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號] 20965532（2018）02019304

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療中老年人膝骨關(guān)節(jié)病的有效方法[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，雖然膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能解除病人的痛苦，但是有相關(guān)文獻報道，單純行股神經(jīng)阻滯的膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)后部坐骨神經(jīng)支配的部位疼痛劇烈，單憑股神經(jīng)阻滯難以滿足手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要[2]，坐骨神經(jīng)阻滯對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛必不可少。從解剖角度講，腘窩上坐骨神經(jīng)相對高位坐骨神經(jīng)位置表淺，神經(jīng)阻滯操作相對簡單，且在膝關(guān)節(jié)后部鎮(zhèn)痛方面，腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯與高位坐骨神經(jīng)阻滯有相近的鎮(zhèn)痛效果[2]。在藥物濃度

選擇上，藥物濃度過高會影響病人術(shù)后早期運動功

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青島大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）54卷

能恢復(fù)，可引起關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮甚至下肢靜脈血栓等嚴(yán)重后果[3]；藥物濃度過低，病人遭受疼痛痛苦，就失去了神經(jīng)阻滯的意義。因此，選擇合適的藥物及濃度對病人術(shù)后早期功能恢復(fù)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的發(fā)展極為重要[4]。坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全身麻醉是一種比較適合中老年人的麻醉方案，然而目前對于此種方案藥物及藥物濃度的選擇尚存在爭議。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)不同濃度羅哌卡因坐骨神經(jīng)復(fù)合股神經(jīng)阻滯對TKA后的鎮(zhèn)痛效果和肌力恢復(fù)效果。

1資料與方法

1.1研究對象

2016年8月—2017年6月，選擇在我院行擇期單側(cè)TKA病人90例，男17例，女73例；年齡55～75歲，平均（67.30±6.25）歲；ASAⅡ～Ⅲ級；均未合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病及糖尿病。采用數(shù)字表法隨機將90例病人分為Q組、W組和E組，每組30例病人。3組病人均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)且手術(shù)方式相同。3組病人間性別、年齡、身高、體質(zhì)量及ASA分級等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2神經(jīng)阻滯方法

病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h，入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護，開放外周靜脈通路，滴注乳酸鈉林格液。術(shù)側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪巾，用B超儀在腹股溝中點下1～2 cm處找到股動脈，在股動脈外側(cè)尋找股神經(jīng)，連接神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)穿刺針，設(shè)置頻率2 Hz，電流調(diào)至1 mA，根據(jù)神經(jīng)位置調(diào)整進針位置與進針深度，有股神經(jīng)有關(guān)運動則調(diào)節(jié)電流至0.2 mA，借助B超儀將藥液注射到神經(jīng)鞘內(nèi)。3組病人藥液均采用4.00 g/L的羅哌卡因20 mL。在膝關(guān)節(jié)外側(cè)上8～10 cm處消毒鋪巾，同上操作找到腘窩上坐骨神經(jīng)，定位坐骨神經(jīng)分為脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)的交點，連接神經(jīng)刺激儀和穿刺針，根據(jù)神經(jīng)位置和深度調(diào)整進針方向，待有坐骨神經(jīng)支配相關(guān)運動時調(diào)整電流強度至0.2 mA，借助B超儀使藥液進入神經(jīng)鞘內(nèi)充分阻滯神經(jīng)。Q組、W組和E組病人腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯分別采用3.50、3.75、4.00 g/L的羅哌卡因20 mL。操作完畢后10 min檢查病人膝關(guān)節(jié)皮膚感覺及運動阻滯狀況，若皮膚感覺遲鈍，關(guān)節(jié)運動遲緩，說明已阻滯完善。然后行全麻誘導(dǎo)：3組均給予枸櫞酸舒芬太尼注射液10 μg、異丙酚1.5 mg/kg、昂丹司瓊注射液（歐貝）8 mg，行喉罩插管，保留自主呼吸，術(shù)中給予異丙酚4 mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜，根據(jù)術(shù)中生命體征（心率、血壓及呼吸頻率）必要時追加枸櫞酸舒芬太尼5～10 μg。術(shù)后給予病人靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）48 h，配方為酒石酸布托菲諾注射液0.15 mg/kg、歐貝8 mg，稀釋到100 mL。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測基礎(chǔ)值（T0）、上止血帶時（T1）、術(shù)中30 min（T2）、術(shù)中1 h（T3）和出室時（T4）的平均動脈壓（MAP）和心率。分別于術(shù)后6、12、18、24、30、36、42、48 h時，用視覺模擬評分法（VAS）評估病人膝關(guān)節(jié)后部的疼痛狀況；用HSS評分評估病人下肢肌力恢復(fù)情況[56]，記錄肌力恢復(fù)（HSS評分≥8分）時間（T）。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，所得計量資料以[AKx-D]±s表示，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1各組病人術(shù)后不同時間的MAP和心率比較

各組病人MAP和心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2各組病人術(shù)后不同時間VAS評分比較

Q組病人各個時間點的VAS評分均高于W組和E組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=40.07～601.20，P<0.05）。E組和W組病人的平均VAS評分均<4分，與W組相比，E組各個時間點的VAS評分相對較低，但術(shù)后6 h和30 h之后的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3各組病人術(shù)后T比較

本文Q組、W組和E組病人T分別為（8.10±3.24）、（20.94±2.18）、（28.56±2.36）h，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=19.65，P<0.05）。

3討論

膝關(guān)節(jié)由股神經(jīng)肌支、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配。超過60%的膝關(guān)節(jié)術(shù)后病人出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛[7]。TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法有很多，如PCIA、連續(xù)硬膜外阻滯、連續(xù)外周股神經(jīng)阻滯及聯(lián)合阻滯等。近年來隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，TKA病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸發(fā)生由中樞鎮(zhèn)痛到外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛再到多模式鎮(zhèn)痛的轉(zhuǎn)變[89]。硬膜外阻滯雖然有與外周神經(jīng)阻滯相同的鎮(zhèn)痛效果[10]，但是硬膜外隙置管時間不宜太長且其并發(fā)癥較多，不利于病人早期功能康復(fù)[11]。對病人行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，局麻藥濃度適當(dāng)不影響肌力，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，較其他鎮(zhèn)痛方式并發(fā)癥明顯減少[12]。單純行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯難以阻斷術(shù)中止血帶反應(yīng)[13]，因此需要一定量的阿片類鎮(zhèn)痛藥來彌補神經(jīng)阻滯的不足。與外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA相比，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)點為，既減少了單一模式鎮(zhèn)痛的局限又降低了感染率，可避免二次損傷，減輕術(shù)后病人痛苦[14]。

B超儀和神經(jīng)刺激儀輔助下行神經(jīng)阻滯的方式與傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方式相比，神經(jīng)顯示更清晰，神經(jīng)和血管等解剖部位定位更準(zhǔn)確，藥液能準(zhǔn)確地進入神經(jīng)鞘內(nèi)，縮短了局麻藥的起效時間，使藥液作用時間延長，從而最大限度地發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用[15]。行腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的高位坐骨神經(jīng)阻滯相比，阻滯效果相同，但操作更簡單，阻滯更精準(zhǔn)。

在研究中我們觀察到，術(shù)后病人踝關(guān)節(jié)背屈與跖屈恢復(fù)時間不一致，這可能是由于脛神經(jīng)較腓總神經(jīng)粗[16]，使得脛神經(jīng)支配的踝關(guān)節(jié)肌群的跖屈肌力較腓總神經(jīng)支配肌群的背屈肌力恢復(fù)時間早。3組病人術(shù)后均出現(xiàn)患肢肌力突然消失現(xiàn)象，持續(xù)一段時間肌力恢復(fù)正常，但最終不影響病人下肢肌力

的恢復(fù)，這可能是由于病人術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛不

[LL]敢抬腿，具體原因有待于進一步研究。病人術(shù)后早期功能恢復(fù)能明顯降低膝關(guān)節(jié)置換病人深靜脈血栓的發(fā)生率[17]，說明術(shù)后早期功能恢復(fù)對病人的康復(fù)尤為重要。

本文的研究結(jié)果顯示，3組病人術(shù)后運動功能恢復(fù)時間和VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從鎮(zhèn)痛方面看，4.00 g/L的羅哌卡因適合于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（VAS評分≤4分），但是術(shù)后肌力阻滯時間過長（T≥24 h）；從肌力方面看，3.50 g/L的羅哌卡因術(shù)后肌力阻滯時間較短（T≤24 h），但是術(shù)后疼痛評分較高（VAS評分≥4分）。而3.75 g/L的羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛效果可（VAS評分≤4分），肌力阻滯時間適宜（T≤24 h），既減輕了病人的痛苦，又對病人的早期功能康復(fù)有很大幫助。本文結(jié)果為今后臨床膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了數(shù)據(jù)支持。

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（本文編輯馬偉平）