超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)對經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道的效果分析

鄭楠，胡文軍，陳杰桓，曹彭鋼

(東莞市第五人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523000)

肝膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，在高發(fā)區(qū)達(dá)膽石癥的30%以上，傳統(tǒng)治療手段主要為手術(shù)取石。但肝內(nèi)膽管為樹形結(jié)構(gòu)，分支較多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異性大、遠(yuǎn)枝管徑較細(xì)小等因素，使傳統(tǒng)取石術(shù)受到制約，易出現(xiàn)結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)，且傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、需多次剖腹手術(shù)，術(shù)后療效欠佳，增加了患者病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。經(jīng)皮肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)技術(shù)為目前肝膽外科治療肝膽管結(jié)石的常用方法，且安全、簡單、微創(chuàng)、有效。PTCS的關(guān)鍵為經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)，這需要準(zhǔn)確的定位目標(biāo)膽管及準(zhǔn)確的穿刺、建立取石通道，這一過程需經(jīng)過影像技術(shù)引導(dǎo)完成[3]。目前不同影像技術(shù)對取石通道的引導(dǎo)建立已有較多報(bào)道，但對于多種影像聯(lián)合技術(shù)研究甚少。本研究通過超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道，了解其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料和方法

1.1　一般材料

回顧性分析2016年1月至2017年11月在我院肝膽外科住院擬行經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)的患者36例。術(shù)前建立取石通道，根據(jù)不同的引導(dǎo)方法隨機(jī)將患者隨機(jī)分為對照組及研究組，每組各18例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、結(jié)石平均直徑、結(jié)石數(shù)量、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料對比

1.2　納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)超聲、CT或MRI檢查后明確診斷為膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，且所有患者均合并不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常者；(2)有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；(3)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管事件者；(4)孕婦及妊娠期婦女；(5)有精神疾病者。

1.3　手術(shù)方法

對照組患者予傳統(tǒng)X線引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道，患者術(shù)前已行CT檢查明確擴(kuò)張膽管位置，參考CT圖像信息確定目標(biāo)膽管位置。在DSA(西門子數(shù)字減影血管造影DSA，型號：Artis zee Ⅲ biplane)透視下，觀察肋膈角的位置，右肝管選擇右側(cè)腋前線或腋中線第8～9肋或第9～10肋間隙為穿刺點(diǎn)。左肝管選擇劍突下為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉、穿刺，調(diào)整穿刺方向、穿刺點(diǎn)高低及進(jìn)針深度等，穿刺針指向CT提示的目標(biāo)膽管所對應(yīng)的椎體水平面，穿刺成功后，抽出針芯、緩慢注入造影劑，以證實(shí)穿刺入肝內(nèi)膽管。在DSA引導(dǎo)下通過穿刺針引入導(dǎo)絲，置入穿刺鞘，行膽道造影，引入超滑導(dǎo)絲、調(diào)整進(jìn)入擴(kuò)張的目標(biāo)膽管內(nèi)(見圖1)，根據(jù)膽管內(nèi)徑引入7～8F引流管至擴(kuò)張膽道。若穿刺后未抽出膽汁，需退針至皮下后，改變穿刺方向再次進(jìn)針，穿刺次數(shù)不得超過5次，在DSA下把引導(dǎo)導(dǎo)絲置入到目標(biāo)位置(膽總管內(nèi))。

研究組患者予超聲聯(lián)合DSA經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道，患者為臥體位，在DSA操作前行超聲檢查明確擴(kuò)張膽管及確定穿刺點(diǎn)，并測量記錄進(jìn)針角度及深度等，在超聲(SSD-3500彩色多普勒超聲診斷儀，阿洛卡)引導(dǎo)下選取適合擴(kuò)張的膽管進(jìn)行穿刺。使用PTC穿刺針穿刺，在顯示屏動(dòng)態(tài)觀察，穿刺見膽汁流出即代表穿刺成功(見圖2)，拔出針芯、緩慢注射造影劑，確認(rèn)穿刺在肝內(nèi)膽管(見圖3和4)，余下步驟同對照組。

圖1　在DSA下把引導(dǎo)導(dǎo)絲置入到目標(biāo)位置(膽總管內(nèi))圖2　PTC針穿中目標(biāo)膽管

圖3　超聲引導(dǎo)下PTC針穿中目標(biāo)膽管后在DSA下行膽管造影圖4　經(jīng)PTC針置入導(dǎo)絲到肝內(nèi)膽管內(nèi)

1.4　觀察指標(biāo)

穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)絲經(jīng)皮膚至目標(biāo)膽管內(nèi)，完成該過程的時(shí)間為總穿刺時(shí)間，并分別記錄兩組穿刺次數(shù)、穿刺準(zhǔn)確性、穿刺透視時(shí)間、總穿刺時(shí)間、PTCD置管成功率、置管時(shí)間、穿刺路徑合理性、輻射暴露劑量、結(jié)石取凈、穿刺出血量、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥情況等指標(biāo)。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　　果

2.1　兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)比較

研究組穿刺準(zhǔn)確性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩次穿刺后不成功者對照組6例、研究組1例，與患者家屬溝通后暫不繼續(xù)行穿刺引流治療。外科醫(yī)師對穿刺路徑評價(jià)顯示，研究組穿刺路徑合理性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組置管成功率和結(jié)石取凈率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

2.2　兩組患者穿刺置管情況比較

研究組總穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間及輻射暴露劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者穿刺置管情況比較

2.3　兩組患者平均住院時(shí)間及穿刺出血量比較

研究組穿刺出血量及平均住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4　兩組患者平均住院時(shí)間及穿刺出血量比較

2.4　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3　討　　論

治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則為去除病灶、解決梗阻、引流通暢，但臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石往往為多發(fā)結(jié)石，且伴有膽管炎癥改變而出現(xiàn)繼發(fā)性纖維瘢痕，使肝內(nèi)膽管狹窄，造成術(shù)中取石困難及結(jié)石較難取凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)[4-5]。盡管目前肝膽外科不斷改進(jìn)手術(shù)方式，但有報(bào)道，結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率仍居高不下[6]。但PTCS技術(shù)的應(yīng)用，解決了肝膽外科的一大難題。PTCS技術(shù)主要用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，尤其適用于多次行膽道手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留者，其具有創(chuàng)傷小、安全、有效、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)[7]。在行PTCS技術(shù)前需行PTCD，建立有效的治療通道。PTCD穿刺路徑的選擇、術(shù)中穿刺針位置及方向等均為PTCS技術(shù)成功的因素[8]。目前臨床對于PTCD影像學(xué)穿刺引導(dǎo)主要包括X線透視、CT、超聲，每種方法各有優(yōu)劣，但近年來關(guān)于聯(lián)合影響技術(shù)引導(dǎo)穿刺置管術(shù)被越來越多的學(xué)者重視。

X線透視引導(dǎo)下行PTCD術(shù)目前為臨床最常用方法，但該方法有較多缺點(diǎn)：(1)X線透視下無法了解組織結(jié)構(gòu)詳細(xì)信息，只憑穿刺者經(jīng)驗(yàn)操作，穿刺針與周圍組織器官的關(guān)系不能準(zhǔn)確判斷，容易誤傷穿刺周邊血管[9]；(2)因缺乏解剖學(xué)信息，術(shù)前不能選擇最佳穿刺路徑，僅通過穿刺過程不斷調(diào)整，易出現(xiàn)穿刺時(shí)間長、穿刺次數(shù)多，并發(fā)癥發(fā)生率增加[10]。相比之下，彩色超聲可辨別肝組織及周邊結(jié)構(gòu)信息，不但能準(zhǔn)確了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及狹窄情況，穿刺過程中可避開鄰近器官，還能動(dòng)態(tài)觀察穿刺針尖的移動(dòng)過程，通過CDFI觀察血管信號，可避開穿刺過程中的重要血管，較準(zhǔn)確地將穿刺針引導(dǎo)至目標(biāo)膽管。此外，超聲配備的導(dǎo)向器和定位器可測定穿刺深度及指導(dǎo)穿刺進(jìn)針方向，縮短穿刺時(shí)間，在保證安全的前提下可提高穿刺準(zhǔn)確性。

本研究中，研究組穿刺準(zhǔn)確性、穿刺路徑合理性、置管成功率、總穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)均高于對照組(P<0.05)，研究組穿刺路徑合理性優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示使用超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道準(zhǔn)確、高效，這與邵軍等[11]關(guān)于超聲聯(lián)合X線行經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療梗阻性黃疸的研究結(jié)果相似，超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)穿刺成功率達(dá)100%，而單純X線透視穿刺成功率僅為66.67%。研究組輻射暴露劑量均低于對照組(P<0.05)，提示超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下行PTCD可大大減少操作醫(yī)師及患者受輻射損害幾率。曾有關(guān)于CT引導(dǎo)行PTCD前穿刺置管術(shù)的報(bào)道，盡管CT定位準(zhǔn)確，但CT較難實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察，不適宜全程監(jiān)測介入過程，且操作時(shí)需反復(fù)將患者在CT與介入操作床之間搬動(dòng)，這會(huì)增加操作時(shí)間、操作風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦[12]。穿刺操作前完善CT檢查，可根據(jù)CT圖像準(zhǔn)確確定目標(biāo)膽管位置、目標(biāo)膽管與肋緣及劍突的關(guān)系，確定最佳的穿刺部位等。本研究將超聲與DSA聯(lián)合引導(dǎo)PTCD，可提高一次穿刺成功率、縮短總穿刺時(shí)間，同時(shí)大大減少了輻射暴露劑量[13]。彩超通過實(shí)時(shí)、多角度觀察分析，可設(shè)計(jì)出最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度、穿刺路線，通過彩超實(shí)時(shí)監(jiān)控、導(dǎo)航，大大提高了穿刺安全性及成功率。本研究顯示，研究組穿刺出血量及平均住院時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。DSA引導(dǎo)下無法辨別解剖結(jié)構(gòu)及鄰近血管，僅憑操作者經(jīng)驗(yàn)，容易誤傷鄰近血管。超聲聯(lián)合引導(dǎo)可通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測血管血流信號，穿刺操作及時(shí)避開血管，可有效減少穿刺出血量。穿刺操作時(shí)易傷及肝內(nèi)血管及膽道，可形成漏，而致膽道出血發(fā)生。本研究中對照組有2例出現(xiàn)膽道出血、研究組無膽道出血發(fā)生，在聯(lián)合彩超引導(dǎo)、實(shí)時(shí)監(jiān)控下，可提高精確度、減少周圍組織損傷，同時(shí)可減少穿刺次數(shù)、減少了肝內(nèi)血管、膽道的損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，置管時(shí)間相比研究組較對照組明顯縮短(P<0.05)。有報(bào)道，單純超聲引導(dǎo)置管時(shí)間較DSA引導(dǎo)延長，因超聲為單切面顯示膽管，DSA為立體顯示肝內(nèi)擴(kuò)張膽管及下位膽管，且超聲受腸氣、肥胖體型、肋骨、肺野氣體等因素影響較大。通過超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)，可彌補(bǔ)單純超聲或DSA引導(dǎo)的不足，綜合、立體、全面判斷，準(zhǔn)確穿刺到達(dá)目標(biāo)膽管。本研究中，研究組結(jié)石取凈率均明顯高于對照組(P<0.05)，超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)行PTCD取石，因穿刺路徑選擇優(yōu)于單純DSA組，有利于膽道鏡取石，且DSA注入造影劑后膽管樹可顯影，利于分析結(jié)石位置及分布情況。

綜上所述，超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前通道的建立中，可提高操作安全性、縮短操作時(shí)間、減少穿刺次數(shù)、增加穿刺成功率、減少輻射損傷、減少并發(fā)癥發(fā)生。