高頻彩超判斷1年以上血液透析患者動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能及內(nèi)-中膜厚度的臨床價(jià)值

李景，劉家開，張慧芝，何敬東，周春美

[成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（核工業(yè)四一六醫(yī)院） 1.功能檢查科，2.腎內(nèi)科，四川 成都610051；3.四川省梓潼縣人民醫(yī)院 功能科，四川 梓潼 622150]

維持性血液透析是尿毒癥等終末期腎病重要的治療方法，在延長(zhǎng)患者生存期方面作用顯著。但既往有研究顯示血液透析患者是動(dòng)脈硬化的高危人群，心腦血管疾病是終末期腎病患者的主要死因[1]。因此，加強(qiáng)對(duì)血液透析患者動(dòng)脈血管功能和病理變化的監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床和判斷預(yù)后具有重要意義。肱動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈病變存在相關(guān)性，肱動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷是動(dòng)脈病變的早期表現(xiàn)和重要誘因[2]。高頻超聲作為一種安全、無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)，成為目前臨床評(píng)估血管內(nèi)皮功能的重要方法[3]。目前臨床有關(guān)高頻超聲檢測(cè)維持性血液透析患者內(nèi)皮舒張功能（endothelium dependent dilation, EDD）和肱動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（intima media thickness, IMT）的研究多為頸動(dòng)脈，而對(duì)肱動(dòng)脈及其臨床實(shí)用價(jià)值的專門報(bào)道較少[4]。故本研究收集90例接受維持性血液透析治療的患者作為研究對(duì)象，探討高頻超聲的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2014年1月該院診治90例維持性血液透析患者作為觀察組。男性49例，女性41例；平均（54.71±8.65）歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病40例，糖尿病腎病28例，腎小球腎炎22例；病程（2.13±0.69）年。另納入同期60例體檢健康者作為對(duì)照組。男性32例，女性28例；平均（53.29±8.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者均因基礎(chǔ)疾病進(jìn)展至尿毒癥，符合腎臟替代治療指診[5]：腎小球?yàn)V過(guò)率≤10 ml/min，血尿素氮≥28.6 mmol/L，臨床可見(jiàn)浮腫、充血性心力衰竭。②對(duì)照組均經(jīng)過(guò)體檢，肝腎功能正常、無(wú)心腦血管疾病。③所有病例資料完整，無(wú)精神意識(shí)障礙者，且均接受高頻彩色超聲檢查。

1.2 高頻超聲檢查方法

采用 PHILIPS IU22、GE Voluson E8 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，配備L5-12及9L-D線陣探頭，受檢者均在血液透析同側(cè)進(jìn)行檢測(cè)，以右肢為例介紹操作步驟：患者取仰臥位，右上肢外展15°，將血壓計(jì)袖帶置于右肘窩上5～10 cm處，再將超聲探頭置于袖帶下，取縱軸切面，利用圖像放大功能（ZOOM）放大，清晰顯示肱動(dòng)脈長(zhǎng)軸及動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜，靜息狀態(tài)下，當(dāng)心電圖R波頂點(diǎn)處時(shí)，測(cè)量肱動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜間距作為基礎(chǔ)值，再將血壓計(jì)加壓至280 mmHg，維持4～5 min后放氣，在60～70 s內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈反應(yīng)性內(nèi)徑，作為加壓后內(nèi)徑。基礎(chǔ)值和加壓后內(nèi)徑均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。EDD=[（加壓后內(nèi)徑-基礎(chǔ)內(nèi)徑）/基礎(chǔ)內(nèi)徑]×100%。在測(cè)量基礎(chǔ)內(nèi)徑相同條件下，縱向掃描肘上2～15 cm的肱動(dòng)脈，肱動(dòng)脈后壁表現(xiàn)為相對(duì)低回聲分割的2條平行線垂直間距即為肱動(dòng)脈IMT。測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。檢測(cè)左肢患者取仰臥位，左上肢外展15°，血壓計(jì)置于左肘窩上5～10 cm處，余操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察組治療結(jié)果，根據(jù)透析治療時(shí)間將觀察組分為觀察A組和觀察B組，比較3組EDD和IMT值，觀察A組和B組以隨訪期間最后一次透析治療時(shí)超聲檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)，對(duì)照組以體檢結(jié)果為準(zhǔn)。隨訪記錄觀察A組與B組患者3年生存情況，隨訪以電話、QQ聯(lián)系及入院復(fù)診形式進(jìn)行，以患者死亡為主要終點(diǎn)事件，以出現(xiàn)心肌梗死、充血性心力衰竭、腦梗死、腦出血或心律失常等心腦血管并發(fā)癥為次要終點(diǎn)事件，因其他原因死亡、失訪病例作為刪失數(shù)據(jù)。將患者死亡或發(fā)生心腦血管并發(fā)癥定義為不良預(yù)后，以未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥且未死亡為無(wú)事件生存，分析EDD和IMT判斷預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法，Kaplan Meiler法繪制生存曲線，采用Log Rank χ2檢驗(yàn)，繪制ROC曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）表示預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組治療結(jié)果

根據(jù)透析時(shí)間將觀察組分為觀察A組（透析時(shí)間超過(guò)1年），共48例。透析時(shí)間未超過(guò)1年者42例，為觀察B組。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組EDD和IMT比較

3組間EDD和IMT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=108.253，26.945；均P=0.000），其中觀察A組EDD低于觀察B組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察A組IMT高于觀察B組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組EDD和IMT相關(guān)性分析

直線線性回歸分析顯示研究對(duì)象EDD與IMT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.782，P=0.000）。見(jiàn)圖1。

表1 兩組基本資料比較

表2 3組EDD和IMT水平比較

2.4 觀察A、B兩組患者生存情況

圖1 EDD與IMT相關(guān)性線性分析

觀察A組平均隨訪25個(gè)月，死亡15例，失訪1例，1例因交通事故意外死亡，心腦血管并發(fā)癥14例，其中心律失常6例，心肌梗死7例，腦梗死1例，3年中位生存時(shí)間（29.65±1.44）個(gè)月，無(wú)事件生存17例，無(wú)事件生存中位時(shí)間（26.83±1.57）個(gè)月。觀察B組平均隨訪18個(gè)月，死亡12例，失訪1例，心腦血管并發(fā)癥5例；其中心律失常3例，心肌梗死2例，3年中位生存時(shí)間（33.14±0.82）個(gè)月，無(wú)事件生存24例，無(wú)事件生存中位時(shí)間（32.19±0.94）個(gè)月。兩組患者總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.936，P=0.164），觀察B組無(wú)事件生存率高于觀察A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.987，P=0.014）。見(jiàn)圖2、3。

圖2 兩組患者3年總生存曲線

圖3 兩組3年無(wú)事件生存曲線

2.5 EDD和IMT判斷預(yù)后的價(jià)值分析

經(jīng)ROC分析顯示，觀察A組患者EDD水平預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的 AUC 為 0.881（Sb=0.048，95%Cl：0.788，0.975，P=0.000），最佳截?cái)嘀禐?6.43%，敏感性為 0.889，特異性為0.733。觀察A組患者IMT水平預(yù)測(cè)不良預(yù)后的 AUC 為 0.818（Sb=0.060，95%Cl：0.699，0.936，P=0.000），最佳截?cái)嘀禐?.99mm，敏感性為0.9，特異性為0.611。觀察B組患者EDD水平預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC為0.654（Sb=0.084，95%Cl：0.489，0.819，P=0.091），最佳截?cái)嘀禐?0.33%，敏感性為0.458，特異性為0.889。觀察B組患者IMT水平預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC 為 0.632（Sb=0.088，95%Cl：0.459，0.805，P=0.147），最佳截?cái)嘀禐?.01 mm，敏感性為0.50，特異性為 0.722。見(jiàn)圖4～7。

圖4 觀察A組EDD預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析

圖5 觀察A組IMT預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析

圖6 觀察B組EDD預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析

圖7 觀察B組IMT預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析

3 討論

動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞存在于血流和血管平滑肌間，具有較強(qiáng)的代謝活性，通過(guò)分泌一氧化氮、內(nèi)皮素及前列環(huán)素等血管活性物質(zhì)[6]，維持血管緊張度，并參與抗凝、抗動(dòng)脈硬化過(guò)程，與心血管事件密切相關(guān)。近年來(lái)，維持性血液透析成為各種原因所致的終末期腎臟疾病重要的治療方法，在延長(zhǎng)患者生存期方面獲得一定成效[7]，但血液透析操作過(guò)程中機(jī)體血液與透析管等非生物材料的接觸可激活補(bǔ)體，使血小板活化[8]，最終造成內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。劉寧[9]還認(rèn)為血液透析增加低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)，增加病死率。因此，監(jiān)測(cè)血液透析患者血管內(nèi)皮功能對(duì)指導(dǎo)臨床和判斷預(yù)后具有重要意義。

血管內(nèi)皮細(xì)胞在反應(yīng)性充血生理刺激下能合成并釋放大量?jī)?nèi)皮衍生性舒張因子，引起血管舒張[10]，表現(xiàn)為EDD。既往學(xué)者多利用頸動(dòng)脈IMT評(píng)估動(dòng)脈病變[11-12]，近年來(lái)有報(bào)道顯示肱動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈左前降支及冠心病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，與頸動(dòng)脈IMT比較，肱動(dòng)脈IMT受年齡因素影響小[13]，因而對(duì)判斷血管粥樣病變準(zhǔn)確性更高。高頻超聲依據(jù)EDD對(duì)肱動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能進(jìn)行檢測(cè)，可反映全身血管內(nèi)皮功能，具有較高的準(zhǔn)確性。SORACE等[14]也認(rèn)為血液透析前行高頻超聲肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能檢查是評(píng)估動(dòng)脈生物力學(xué)性能的重要補(bǔ)充，對(duì)評(píng)估治療可行性和提高療效作用顯著。本研究根據(jù)GELERMAJER等設(shè)計(jì)的超聲檢查方法，檢測(cè)EDD和IMT水平，結(jié)果顯示觀察A、B組均高于對(duì)照組，提示血液透析患者多伴有內(nèi)皮功能受損，另外觀察A組患者EDD低于觀察B組，提示隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損程度可能逐漸加重。這可能是因血液透析過(guò)程中反復(fù)的穿刺操作，加重對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使肱動(dòng)脈對(duì)反應(yīng)性充血等的生理反應(yīng)逐漸降低所致。另外，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者血液超濾后黏稠度增加，常處于高凝狀態(tài)，流速減緩，剪切力增加[15-16]，這使血管管腔代償性擴(kuò)張，造成肱動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，IMT增加。王紅英等[17]也認(rèn)為肱動(dòng)脈IMT隨透析時(shí)間增加逐漸延長(zhǎng)，與內(nèi)皮舒張功能呈負(fù)相關(guān)，與本文研究結(jié)果一致。

本研究進(jìn)一步分析不同透析治療時(shí)間患者3年生存情況，觀察B組無(wú)事件中位生存時(shí)間較觀察A組延長(zhǎng)，提示隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，血管內(nèi)皮舒張功能受損越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差。為評(píng)估EDD和IMT在指導(dǎo)臨床中的實(shí)用價(jià)值，本研究利用ROC分析EDD和IMT在預(yù)測(cè)兩組患者發(fā)生不良預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EDD和IMT預(yù)測(cè)觀察A組患者不良預(yù)后的AUC均超過(guò)0.75，提示監(jiān)測(cè)EDD和IMT對(duì)判斷透析時(shí)間超過(guò)1年患者的預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確性，可作為評(píng)估血液透析可行性、制定治療方案的參考依據(jù)。本研究顯示，EDD和IMT的特異性略顯不足，可能與患者預(yù)后受多因素影響有關(guān)[18-19]，楊松濤等[20]還認(rèn)為長(zhǎng)期透析治療造成患者蛋白丟失和營(yíng)養(yǎng)不良，部分患者還可能發(fā)生脂代謝紊亂和微炎癥反應(yīng)，這也是血液透析超過(guò)1年患者預(yù)后不良的重要原因。而肱動(dòng)脈EDD和IMT水平預(yù)測(cè)透析時(shí)間低于1年患者的AUC較低，提示其應(yīng)用價(jià)值有限，具體原因還有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，高頻彩超用于持續(xù)性血液透析患者能準(zhǔn)確評(píng)估肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能，對(duì)透析時(shí)間超過(guò)1年的患者，通過(guò)高頻超聲監(jiān)測(cè)EDD和IMT對(duì)判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床具有較高應(yīng)用價(jià)值。