應用Ⅲ型血管塞封堵二尖瓣瓣周漏1例

蒲俊舟　吳文輝　黃連軍

1　臨床資料

患者 女，58歲。因“心臟瓣膜置換術后15年，胸悶1月余”入院?；颊?5年前因“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”行二尖瓣置換術（機械瓣），術后未定期復查。近1個月來感胸悶氣短。入院查體：血壓131/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏62次/min，心界左右擴大，心率95次/min，心律絕對不齊，心前區(qū)可聞及人工金屬瓣膜音，未聞及明顯雜音，雙下肢浮腫。經(jīng)食管超聲心動圖檢查示：二尖瓣瓣周漏，大量反流。漏口位于二尖瓣瓣環(huán)6～7點，漏口為5 mm×8 mm卵圓形（圖1）。血常規(guī)及生化檢查未見明顯異常，B型腦利鈉肽310 pg/ml。入院診斷：二尖瓣置換術后，二尖瓣瓣周漏，心房顫動，NYHA心功能分級Ⅲ級?；颊呔芙^行外科手術修補漏口，擬行經(jīng)導管介入封堵術。

局麻下，穿刺右側股動脈預埋Perclose縫合器1枚（雅培，美國），經(jīng)右股動脈送入5 F豬尾導管（泰爾茂，日本），行左心室造影示：二尖瓣環(huán)底部瓣環(huán)外可見漏口，收縮期血流大量反流入左心房，左心房擴大（圖2）。經(jīng)導管送入0.035 in（1 in=2.54 cm）260 cm超滑導絲（泰爾茂，日本），通過漏口送至左心房內(nèi)，導絲在左心房內(nèi)盤圈后，使用多個投照角度，明確導絲經(jīng)漏口而非二尖瓣瓣口送入左心房。沿導絲交換送入7 F Torqve輸送鞘（AGA，美國）至左心房，經(jīng)鞘管測得左心房壓力為42/22 mmHg。經(jīng)輸送鞘送入14 mm×5 mmⅢ型血管塞（AGA，美國），封堵器前端于左心房內(nèi)完全展開后，在透視下旋轉輸送鞘，確保封堵器與漏口同軸后釋放于漏口最窄處。封堵器置入后經(jīng)胸超聲心動圖明確封堵器未干擾二尖瓣瓣葉活動及瓣口血流。經(jīng)右側橈動脈送入豬尾導管行左心室造影示漏口隔絕成功，無殘余分流（圖3）。行推拉試驗確認封堵位置牢固后釋放封堵器（圖4）?；颊咝g后3個月門診隨訪無瓣膜功能受限、殘余分流及溶血等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1　超聲心動圖示漏口位于二尖瓣瓣環(huán)6～7點鐘方向（箭頭）

圖2　左心室造影示漏口位于二尖瓣瓣環(huán)底部，收縮期對比劑反流入左心房

圖3　封堵器置入后再造影示漏口隔絕，左心房不再顯影

圖4　封堵器長方形結構與漏口形態(tài)同軸，短軸指向瓣口

2　討論

二尖瓣置換術后瓣周漏是臨床常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～17%［1-2］。一些患者通常無明顯臨床癥狀，而部分患者會出現(xiàn)心力衰竭或者血液經(jīng)漏口反流所致的機械性溶血性貧血。再次外科修補漏口雖然效果肯定，但是風險較大，一些患者往往不能耐受。經(jīng)導管介入封堵瓣周漏引入臨床以來［3］，由于其創(chuàng)傷小，效果好等優(yōu)勢，已被指南推薦［4］。

目前，介入封堵瓣周漏主要的技術難題是市面上尚無專門為瓣周漏設計的封堵器，僅有一款瓣周漏封堵器尚在臨床試驗階段［5］。而實際應用中則主要使用先天性心臟病封堵器進行封堵，包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉的封堵器及血管塞等。然而瓣周漏的形態(tài)多為新月形或卵圓形，先天性心臟病封堵器為圓形結構，與瓣周漏形態(tài)不匹配，有可能導致徑向支撐力過強影響瓣環(huán)結構，也有可能因為貼附不佳發(fā)生殘余分流，繼而導致機械性溶血［6-7］。本例為國內(nèi)報道的首例使用Ⅲ型血管塞對瓣周漏進行封堵的患者。Ⅲ型血管塞為一種新型封堵器，多層鎳鈦編織無覆膜結構，器械形態(tài)為長方形，器械標示為長軸徑線×短軸徑線，與瓣周漏形態(tài)更為吻合，留置盤僅比腰部直徑大2 mm，封堵后對瓣葉活動及瓣口血流影響較小。同時，相較于其他血管塞，Ⅲ型血管塞還具備部署穩(wěn)固的特點，適宜瓣周漏等高血流速度病變的封堵，器械移位風險低。

釋放技術要注意的是，由于封堵器為長方形結構，必須確保封堵器同軸于瓣周漏釋放，以確保封堵器形態(tài)與瓣周漏卵圓形形態(tài)匹配。釋放時需在左心房內(nèi)將血管塞前盤展開，在透視下確定盤片形態(tài)，如形態(tài)不滿意，則通過轉動輸送鞘，整體調(diào)整封堵器形態(tài)，勿通過旋轉封堵器輸送鋼纜調(diào)整。形態(tài)滿意后，將封堵器收回輸送鞘，回拉至漏口處釋放?？傊?，Ⅲ型血管塞為一種新型封堵器械，其結構特點適合瓣周漏封堵，可以在有經(jīng)驗的中心嘗試使用。