標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實訓(xùn)課的劇本編寫及培訓(xùn)體會

彭文軍，楊惠蓮，馮書娥，馬金祥 ，宋子豪，陶率先，曹得萍

（青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，青海 西寧 810001）

0 引言

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是指經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練后，能恒定、逼真地復(fù)制臨床真實情況的人[1]。1991年StiLLman將SP的理念引入我國，同年，華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校三所學(xué)校在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會的援助下開始率先培訓(xùn)SP，應(yīng)用于臨床教學(xué)、多站式考試中。近年來通過多個院校的實踐與應(yīng)用，廣大師生對于將SP運用于實踐教學(xué)效果高度認可。我院于2017年4月面向社會公開招募了34名非醫(yī)學(xué)背景的志愿者作為SP培訓(xùn)對象，前期進行了為期半年的培訓(xùn)，有24名通過了考核驗收。具備了以下三種能力：一是扮演病人的逼真性；二是客觀、公平、公正的評估；三是有理有據(jù)、令人信服的反饋，成為我院首批“基礎(chǔ)SP”。然后，專業(yè)教師以五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級學(xué)生為問診實訓(xùn)教學(xué)對象，按照教學(xué)大綱中問診實訓(xùn)應(yīng)掌握的問診基本內(nèi)容和技巧為教學(xué)目標(biāo)編寫劇本；再利用所編寫的劇本對“基礎(chǔ)SP”進行培訓(xùn)，通過考核驗收合格者成為“專業(yè)SP”，應(yīng)用于問診實訓(xùn)課。實踐證明，運用“專業(yè)SP”開展《診斷學(xué)》問診相關(guān)內(nèi)容的實訓(xùn)教學(xué)，能夠使學(xué)生在“實戰(zhàn)”中更好地掌握問診的相關(guān)內(nèi)容和技巧?，F(xiàn)將基于診斷學(xué)問診實訓(xùn)的劇本編寫、培訓(xùn)、考核驗收三個環(huán)節(jié)的經(jīng)驗、體會總結(jié)如下。

1 SP劇本的編寫

病例劇本是SP表演的基礎(chǔ)，根據(jù)使用目的分為早期接觸臨床領(lǐng)域、教學(xué)領(lǐng)域、考核領(lǐng)域等三大領(lǐng)域，編寫形式有病例格式、對話格式、病例腳本格式三大類，從教學(xué)目的、教學(xué)對象、臨床場景、患者特征、具體病史、評估學(xué)生等方面做出詳細的要求[2]。SP劇本部分來源于文獻，部分是我們自己編寫，劇本中設(shè)計了門診、急診、病房等不同的場合[3]，以及患者“煩躁”“情緒低落”“痛苦”“不配合”等表現(xiàn)[4]，以幫助鍛煉學(xué)生面對不同臨床場景的應(yīng)變能力和對患者的關(guān)愛意識?！皠”尽本帉憫?yīng)盡可能地細化，語言通俗易懂，可操作性強[5]。

1.1 病例的素材

編寫SP病例的素材最好來源于臨床真實病人，因為應(yīng)用SP進行臨床技能的訓(xùn)練或考核,都要模擬臨床真實場景，SP病例必須具有真實性和實用性[6]。以真實病例為依據(jù)進行創(chuàng)作和整理，盡可能地接近真實的臨床場景。

1.2 病種的選擇

1.2.1 依據(jù)教學(xué)內(nèi)容

SP扮演劇本的病種在教學(xué)大綱和考試大綱的范圍內(nèi)，選擇常見病、多發(fā)病和典型病例。

1.2.2 依據(jù)教學(xué)對象

由于本學(xué)期SP應(yīng)用的教學(xué)目標(biāo)是五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級學(xué)生問診實訓(xùn)課。學(xué)生們第一次脫開教室和課本接觸臨床環(huán)境、接觸病人，面臨陌生的環(huán)境、病人，難免會產(chǎn)生緊張、躲避、排斥的心理。SP可以幫助學(xué)生緩解緊張心理、建立自信。因此在病例的選擇上可以弱化疾病本身或知識點的重要性，而強調(diào)溝通能力的訓(xùn)練，著重于如何介紹自己、打開話題、如何提問和回答問題、承認學(xué)生身份等[7]。

1.2.3 依據(jù)教學(xué)目標(biāo)

基于掌握問診的基本內(nèi)容和技巧為教學(xué)目標(biāo)。進行兩次問診實訓(xùn)，兩次劇本的編寫均有不同側(cè)重，第一次主要是讓學(xué)生熟悉、掌握問診的內(nèi)容，建立問診基本框架、熟悉問診流程和技巧，我們選擇的病種為急性腎盂腎炎。第二次在問診框架和技巧基礎(chǔ)上注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、病史采集的完整度、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷，我們選擇的病種為2型糖尿病。

1.3 劇本的組成

1.3.1 病例摘要

采用醫(yī)生或護士書寫的臨床病例為主體，簡要介紹人物、場景的格式，可以幫助培訓(xùn)教師和SP對所扮演的病例有一個整體的了解，相當(dāng)于“劇情梗概”。以“急性腎盂腎炎”舉例如下（見表1）。

1.3.2 培訓(xùn)腳本

采用問答的形式以表格的形式展現(xiàn)SP病例，通過豐富和生動的細節(jié)，用通俗的語言從患者的角度對疾病的特點進行詳細的描述，逼真地模擬真實病人陳述病史時的情況。以“急性腎盂腎炎”舉例如下（見表2）。

表1 病例摘要

表2 培訓(xùn)腳本（病種：急性腎盂腎炎）

2 劇本的培訓(xùn)與考核驗收

2.1 制定SP劇本培訓(xùn)、驗收進度表（見表3）

培訓(xùn)前制定相應(yīng)的進度表，有助于培訓(xùn)有序地進行。由于學(xué)生每組人數(shù)是25-27人，按5-6名學(xué)生配置一位SP，選擇了6人（備用1人）進行培訓(xùn)。為保證培訓(xùn)的效果，在制定進度表時需注意以下幾點：一是依據(jù)教學(xué)進程表培訓(xùn)要在SP投入教學(xué)前2-3個月開始；二是培訓(xùn)時間盡可能連貫，特殊情況除外（如：節(jié)假日）；三是最后三次培訓(xùn)必須連貫，而且要與SP參與教學(xué)的時間銜接，如3月24日（周六）培訓(xùn)結(jié)束，26日（周一）至30日（周五）即參與教學(xué)，起到“趁熱打鐵”的效果，以保證教學(xué)質(zhì)量。

表3 SP劇本培訓(xùn)、驗收進度表（病種：急性腎盂腎炎）

2.2 劇本解讀

劇本解讀之前一周發(fā)放劇本，囑SP提前閱讀、熟悉劇本，記錄發(fā)現(xiàn)的問題在培訓(xùn)時解答。劇本解讀培訓(xùn)時由教師解讀關(guān)鍵癥狀、體征、術(shù)語、藥名等，讓SP看懂案例。先由培訓(xùn)師與SP一起分析病例劇本，對病例的背景、患者可能會有的想法、表演的方向、不可變動的關(guān)鍵點、允許SP發(fā)揮的范圍、對學(xué)生的評估等統(tǒng)一思路[8]。其中不可變動的關(guān)鍵點是指核心的癥狀或體征、允許SP發(fā)揮的范圍是指可靈活調(diào)整的內(nèi)容點。并針對SP的問題進行討論和解答。

2.3 劇本演練

第一次劇本演練目的是為了讓SP保持在病人身份的同時，通過反復(fù)練習(xí)記住案例內(nèi)容。對練可采取教師與SP、SP與SP兩種方式，要求做到“有問有答、不問不答”。教師針對演練過程中出現(xiàn)的問題給予指導(dǎo)、糾正。第二次劇本演練屬于重溫劇本，以防在教學(xué)過程中對案例內(nèi)容有遺漏。為使SP表演更加逼真，在兩次演練之間安排 SP 去醫(yī)院門診觀摩真實的病人，去看真實病人的一舉一動、情緒和表情的變化[9]。使SP能夠?qū)⒐袒奈淖洲D(zhuǎn)變?yōu)檎Z言、行為和表情，并賦予腳本鮮活的生命[7]。

2.4 反饋演練

SP能夠幫助醫(yī)學(xué)生掌握問診中最基本、最重要的知識點，醫(yī)學(xué)生也能夠從SP的反饋中收獲如何增強交流技巧和人文關(guān)懷的寶貴經(jīng)驗。因此，SP反饋能力的高低，在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生教育的水平和成效[10]。反饋演練時由不了解劇本的四年級學(xué)生做為“醫(yī)生”。第一次反饋演練是在熟記劇本的基礎(chǔ)上讓SP保持在病人狀態(tài)的同時，關(guān)注被培訓(xùn)者的表現(xiàn)，比如他在過程中的行為、語言，問診內(nèi)容、順序等細節(jié)，以此作為支撐，按照事先對應(yīng)評分條目擬定的反饋條目，從病人的角度給出反饋。反饋過程遵循“三明治”反饋法，即“肯定-不足-鼓勵”。演練中的第二次反饋演練屬于投入教學(xué)前的重溫演練。

2.5 考核驗收

在第一次劇本演練、反饋演練結(jié)束后，由兩位教師對SP進行考核驗收，“醫(yī)生”由不了解劇本的四年級學(xué)生“扮演”。具體安排如下：

2.5.1 制作SP考核表（見表4）

表4 標(biāo)準(zhǔn)化病人考核表

2.5.2 實施考核

由四年級學(xué)生作為“醫(yī)生”，考核前給學(xué)生提供指定劇本的基本情況，準(zhǔn)備3分鐘后，要求學(xué)生圍繞以上基本情況，詢問SP現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。之后由SP依據(jù)“醫(yī)生”表現(xiàn)開始反饋。由兩位教師依據(jù)SP表現(xiàn)填寫SP考核表。

2.5.3 合格標(biāo)準(zhǔn)

兩位教師填寫的SP考核表總分的平均分不低于80分。

2.6 模擬教學(xué)場景演練

在SP參與教學(xué)前一周按5-6名四年級學(xué)生1位SP的配置，進行教學(xué)場景（門診）演練。SP扮演病人步入診室，由1名“醫(yī)生”問診，其他“醫(yī)生”觀摩。問診結(jié)束后SP與學(xué)生交換座位，SP針對學(xué)生的表現(xiàn)進行反饋。SP參與的問診實訓(xùn)課安排2次，按照每名學(xué)生問診一次的要求，上述場景更換不同的“醫(yī)生”重復(fù)2-3次。通過模擬教學(xué)場景的演練，SP熟悉了教學(xué)環(huán)境和流程，可使其在參與問診實訓(xùn)課時保持自信、適當(dāng)放松。

3 SP參與的問診實訓(xùn)課劇本編寫和培訓(xùn)的體會

劇本編寫及培訓(xùn)質(zhì)量是SP參與教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在此過程中有以下幾點體會：一是劇本需要組織有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，依據(jù)臨床真實案例編寫，在編寫過程中需加入病人的情緒、心理、家庭和社會等因素。后期由教研室教師、SP管理教師、SP共同討論修改后定稿。二是基于SP反饋缺乏條理，可參考劇本評分條目，制作反饋條目，事先擬定反饋語言（如：肯定語、鼓勵語等）。三是為逼真的表演，在每個SP病種組需指定有責(zé)任心、參與熱情高的SP做為組長，培訓(xùn)期間不定期自行組織課后學(xué)習(xí)交流，SP組員之間分享各自的經(jīng)驗體會，促進其業(yè)務(wù)能力的提升。四是在檢索SP劇本編寫方面的文獻時，可供參考的資料有限，說明這一環(huán)節(jié)相對薄弱，有待加強。

[1]Stillman PL,Regan MB,Swanson DB,et al.An assessment of the clinical skills of fourth-year students at four New England medical schools[J].Acad Med,1990,65(5):320-326.

[2]王以朋,管遠志.北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出社,2013:77-104.

[3]陸清聲,王志農(nóng),景在平,等.如何提高標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬水平[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009,12:5-6+18.

[4]陳適,朱慧娟,陳未,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人規(guī)范化培訓(xùn)流程[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2014,02:225-227.

[5]張敏,石淑文,王一紅,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用體系的建立與實踐[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究(電子版),2017,7(3):17-20.

[6]石淑文.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)和管理[M].浙江:浙江大學(xué)出版社,2017,89-90.

[7]繩宇,潘慧,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)實用教程[M].北京:科學(xué)出版社,2017,35-36.

[8]張佩琛,周開,高鵬.我校標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的實踐[J].科技展望,2015,08:226.

[9]石淑文,張敏,王一紅,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在培訓(xùn)和工作中常見問題的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2017,12:56-57.

[10]沈敏,黃曉明,彭敏,等.小組實景模擬訓(xùn)練:有效提高標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋能力的新方式[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2014,04:221.