簡化認(rèn)知行為治療的適宜性評(píng)價(jià)研究

張麗，朱智佩，方芳，申遠(yuǎn)，柳娜，李春波,*

1.背景

廣泛性焦慮障礙(Generalized Anxiety Disorder，GAD) 核心特征為慢性持續(xù)的、對(duì)擔(dān)憂的無法自我控制，及對(duì)威脅和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知評(píng)價(jià)偏差，使工作、人際交往和身心健康等受到顯著損害[1,2]。目前GAD的治療以藥物治療為主，心理治療為輔[3,4]。針對(duì)焦慮障礙的心理治療中最主要的一種方法是認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy, CBT），研究證明優(yōu)于其他心理技術(shù)[5]，在輕度焦慮癥的治療中顯示了非常好的療效[6,7]。簡短認(rèn)知行為治療（Brief Cognitive Behavioral Therapy，BCBT）是近幾年國際上開始出現(xiàn)的一種短期心理療法，臨床試驗(yàn)及實(shí)踐已證實(shí)其治療焦慮癥的有效性[8,9]。國外研究中，BCBT操作手冊逐漸開展在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。但國內(nèi)目前尚無系統(tǒng)、詳細(xì)、結(jié)構(gòu)化的操作手冊供醫(yī)護(hù)人員使用，前期我們在國內(nèi)較早開展并研發(fā)了針對(duì)焦慮癥的結(jié)構(gòu)化SCBT操作手冊可供區(qū)級(jí)或未接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用，并對(duì)有效性進(jìn)行了報(bào)道[10-12]。本研究在前期研究[10-11]基礎(chǔ)上對(duì)簡化認(rèn)知行為治療技術(shù)作進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2.研究方法

2.1 SCBT手冊

手冊分四大部分：使用說明、流程目錄、具體治療內(nèi)容和附表[10]。每次治療強(qiáng)調(diào)4個(gè)關(guān)鍵步驟：反饋家庭作業(yè)，本次治療的主要內(nèi)容，放松技術(shù)訓(xùn)練和布置家庭作業(yè)。

2.2 研究對(duì)象

2.2.1 樣本來源

通過海報(bào)宣傳、護(hù)士登記、門診醫(yī)生推薦的方式開展招募，招募時(shí)間2014年3月至2015年12月。招募地點(diǎn)：上海市心理咨詢與治療中心、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心、南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院。

2.2.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合DSM-IV中GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 14分HAMA-14 29分；及GAD-7 5分； HAMD-17 ＜ 14分；(3) 18-65歲，男女不限；(4)小學(xué)及以上文化程度；(5)有足夠的視聽水平以完成研究必需的檢查；(6)近3個(gè)月未接受任何其他形式的心理咨詢或治療；(7)本人自愿參加并簽署知情同意書。

2.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 目前患嚴(yán)重軀體疾病者；(2) 嚴(yán)重自殺企圖者；(3) 孕婦或哺乳期婦女；(4)共病精神病性障礙或伴有精神病性癥狀、精神活性物質(zhì)依賴或?yàn)E用、人格障礙、精神發(fā)育遲滯等；(5) 接受足量、足療程藥物和/心理治療無效者。

2.3 研究工具

(1) 改編患者滿意度問卷[8]：評(píng)價(jià)SCBT的可接受性。8個(gè)條目，1-5五級(jí)評(píng)分。

(2) 改編手冊評(píng)價(jià)量表[8]：評(píng)價(jià)SCBT的可行性。共3個(gè)分量表，如下：

a. 治療師每次治療反饋表：治療師對(duì)每次治療的內(nèi)容、目標(biāo)、彈性、作用等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。共8個(gè)條目， 1-7七級(jí)評(píng)分。b. 治療師每周治療反饋表：治療師對(duì)每周治療的有效性、可行性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。共8個(gè)條目， 1-7七級(jí)評(píng)分。c. 治療師反饋總結(jié)表：主要圍繞治療師總的操作、治療體會(huì)，對(duì)SCBT評(píng)價(jià)。8個(gè)條目，1-7七級(jí)評(píng)分。

2.4 研究設(shè)計(jì)

采用隨機(jī)平行對(duì)照、盲法評(píng)估的方法。本研究采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)表，按入組順序，給患者隨機(jī)號(hào)。然而，研究中患者擔(dān)心藥物副作用、認(rèn)為心理治療無效、知道分組信息的影響，有部分患者不服從分組，或在研究中轉(zhuǎn)組，只能做到部分隨機(jī)，事實(shí)上整個(gè)隨機(jī)受到了影響。分成3組：單用簡化認(rèn)知行為治療（SCBT）組、簡化認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療組、常規(guī)藥物治療組。根據(jù)以往相關(guān)文獻(xiàn)，每組計(jì)劃收集30例。納入分析的112例樣本中，有32例不服從分組或轉(zhuǎn)組，比例為28.6%。盲法評(píng)估，評(píng)估員不知道具體的分組情況。

圖1. 研究流程圖

2.5 研究程序

2.5.1 簡化認(rèn)知行為治療組（SCBT組）

該組患者在治療期間僅接受簡化認(rèn)知行為治療，不接受其他任何形式的治療。8周療程，結(jié)構(gòu)化12次治療，前4周：2次/周，后4周：1次/周，1小時(shí)/次的個(gè)體治療，在基線、8周末時(shí)評(píng)估。

2.5.2 聯(lián)合治療組（SCBT+藥物組）

該組患者在治療期間采用藥物治療加簡化認(rèn)知行為治療，藥物種類主要要求是SSRI類、SNRI類或苯二氮?類藥物。評(píng)估同SCBT組。

2.5.3 常規(guī)藥物治療組（簡稱“藥物組”）

該組患者僅接受藥物治療，但不接受簡化認(rèn)知行為治療。藥物種類及相關(guān)評(píng)估同聯(lián)合治療組。

2.5.4 SCBT的適宜性評(píng)價(jià)

SCBT的適宜性主要包括可接受性和可行性[8]?？山邮苄灾饕腔颊邔?duì)治療中的獲益、是否推薦給他人，對(duì)治療的滿意度等；采用改編的患者滿意度問卷來評(píng)價(jià)?？尚行灾饕撀渎室约爸委煄煂?duì)手冊的依從性、反饋等；采用改編的手冊評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)[8]?；颊邼M意度問卷和手冊評(píng)價(jià)量表均采用Likert量表評(píng)分計(jì)分[13]。

2.6 統(tǒng)計(jì)方法

因可接受性和部分可行性是對(duì)整個(gè)干預(yù)的評(píng)價(jià)，即僅分析完成干預(yù)的，此外本研究過程有脫落的患者，他們的數(shù)據(jù)不納入分析。缺失數(shù)據(jù)沒有處理、沒有納入分析。所以本文采用符合方案集分析，即僅分析完成干預(yù)的數(shù)據(jù)。

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、頻率等進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多重檢驗(yàn),卡方檢驗(yàn)。以p＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

采用符合方案集分析，最后納入分析共112例，SCBT組34例、SCBT+藥物組45例、藥物組33例。三組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.88,df=2,p=0.158; X2=1.16,df=2,p=0.560; X2=3.50,df=6,p=0.744; X2=5.08,df=6,p=0.454)。

3.1 SCBT可接受性評(píng)價(jià)

該部分僅分析接受SCBT且完成8周干預(yù)的患者（即34例SCBT組和45例SCBT+藥物組的患者）。

如表1所示，SCBT組、SCBT+藥物組兩組患者對(duì)治療質(zhì)量、時(shí)間次數(shù)、是否滿足期望等滿意度上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 SCBT可行性評(píng)價(jià)

3.2.1 脫落率

如表2所示，三組間脫落率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.41,df=2,p=0.494），藥物組的最高；SCBT組和SCBT藥物組的脫落率合計(jì)為24.8%。

3.2.2 18名治療師對(duì)SCBT手冊的評(píng)價(jià)

治療師對(duì)每次治療的評(píng)價(jià)，如表3所示，治療師根據(jù)每次治療的內(nèi)容、體會(huì)，對(duì)每位患者每次的條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有治療師認(rèn)為每次治療手冊所允許的彈性一般，其中第二次的彈性最差，基本沒有彈性。

治療師每周治療的評(píng)價(jià)，如表4所示，治療師根據(jù)每周治療的內(nèi)容、體會(huì)，對(duì)每位患者每周的條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有治療師認(rèn)為：每周的治療內(nèi)容均大多數(shù)有用每周的任務(wù)基本完全可以執(zhí)行，可行性好。

治療師總的評(píng)價(jià)，如表5所示，治療師反饋總結(jié)表，根據(jù)每位治療師12次治療體會(huì)對(duì)每位完成8周干預(yù)的患者在各條目上作出等級(jí)評(píng)價(jià)。治療師認(rèn)為該手冊基本上適用患者。

4.討論

4.1 主要發(fā)現(xiàn)

SCBT按照簡化、循序漸進(jìn)原則，每次治療重點(diǎn)明顯，圍繞重建患者“認(rèn)知-情緒-行為”模型。包括了CBT的核心技術(shù)（認(rèn)知重建和暴露），這與傳統(tǒng)CBT、BCBT一致[9,14]。SCBT手冊結(jié)構(gòu)化編制，治療次數(shù)和時(shí)間相對(duì)少，利于初學(xué)者、非專業(yè)人員掌握并實(shí)施，及SCBT在基層醫(yī)療領(lǐng)域的推廣 ，與 BCBT對(duì)治療師的低要求一致[8,10]。

三組脫落率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,藥物組的脫落率最高，這主要是因?yàn)橄鄬?duì)于藥物組，SCBT組、SCBT+藥物組的來訪者接受了12次治療，建立了良好的工作聯(lián)盟，治療關(guān)系穩(wěn)定。所有接受SCBT的（SCBT組和SCBT+藥物組）脫落率為24.8%，與傳統(tǒng)CBT和BCBT[8,15]的脫落率相當(dāng)。

治療師認(rèn)為每次的彈性均一般，這主要是因?yàn)榇瞬僮魇謨暂^結(jié)構(gòu)化，及治療師的治療經(jīng)驗(yàn)較少，使操作起來彈性不大；整個(gè)12次治療中，第二次治療的彈性最小，這主要是因?yàn)榈诙问且粋€(gè)敘事治療，主要是來訪者用筆敘述，治療師僅需要告訴來訪者敘述的要點(diǎn)。

表1.患者滿意度問卷

表2.三組脫落率的比較

表3. 治療師每次治療反饋表

表4.治療師每周治療反饋表

表5.治療師反饋總結(jié)表

治療師對(duì)每周治療進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)達(dá)到各周的目標(biāo)有點(diǎn)倉促，這與BCBT研究一致[8,16]。主要是因?yàn)橹委煄熈?xí)慣了采用傳統(tǒng)的CBT，可能心理上感覺簡化的12次治療有些不充足。揭示SCBT可能需要對(duì)治療內(nèi)容進(jìn)一步簡化和調(diào)整，合理安排每次治療，使來訪者通過12次治療能充分掌握CBT的核心技術(shù)[17]。

4.2 研究局限

分配未做到隨機(jī)，SCBT較高的適宜性這一結(jié)論難以推廣。未分析脫落的患者，可能會(huì)夸大SCBT的可行性、可接受性。

4.3 研究意義

在前期研究基礎(chǔ)上，本研究驗(yàn)證了SCBT的適宜性，為國內(nèi)初級(jí)醫(yī)護(hù)人員焦慮癥的心理治療提供了方法學(xué)依據(jù)。

資金來源

基金項(xiàng)目：國家科技支撐計(jì)劃[重大精神疾病防治關(guān)鍵技術(shù)研究]（2012BAI01B04）；上海市2015年度“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”醫(yī)學(xué)和農(nóng)業(yè)領(lǐng)域科技支撐項(xiàng)目（編號(hào)：15411950201）上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)計(jì)劃（ZK2015A06）。

利益沖突

無。

倫理審批

本研究經(jīng)上海市精神衛(wèi)生中心研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

知情同意

所有調(diào)查均獲得患者的知情同意。

作者貢獻(xiàn)

張麗、朱智佩、方芳、申遠(yuǎn)、柳娜負(fù)責(zé)具體研究的實(shí)施；

張麗撰寫了本研究文稿；

李春波對(duì)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、文稿撰寫進(jìn)行指導(dǎo)與修改。

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