鼓室釓注射內(nèi)耳成像在疑似梅尼埃病的確診價(jià)值研究

肖恒王海霞毛竹周楓 葉勝難陳曦

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科（福建350000）2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻喉科（福建350000）

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳疾病，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性、進(jìn)行性聽力下降，耳鳴，可伴有耳悶脹感。完整、詳實(shí)的病史資料是梅尼埃病診斷與鑒別診斷的主要依據(jù)。然而由于其早期缺乏典型表現(xiàn)，常常給臨床診斷帶來困難。2007年，Na?kashima等成功將釓造影技術(shù)結(jié)合3D-FLAIR MRI應(yīng)用于內(nèi)耳外淋巴間隙顯影，以了解是否存在膜迷路積水[1]。本文采用回顧性分析診斷為疑似梅尼埃病的患者，經(jīng)過鼓室內(nèi)注射釓造影劑后，行3D-FLAIR MRI掃描并對圖像進(jìn)行外淋巴間隙MRI評分，探討臨床疑似診斷梅尼埃病者內(nèi)耳顯示積水征象的陽性率及其對梅尼埃病確診的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月至2017年3月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診、且被疑似診斷為梅尼埃病的患者12例（表1），其中男7例，女5例，平均年齡49．08歲（30歲～68歲）。梅尼埃病疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》標(biāo)準(zhǔn)[2]：：1）2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20min至24h；2）患耳有波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感；3）排除其他疾病引起的眩暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變等；此外，還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。12例疑似診斷梅尼?；颊呔x擇在距離末次眩暈發(fā)作1周內(nèi)給藥，外耳道及鼓膜完好。開展本項(xiàng)目前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證同意，且患者均被告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2檢查方法

1.2.1 鼓室內(nèi)注入釓造影劑

表1 疑似梅尼?；颊咝畔⒈鞹able 1 The information of patients who were diagnosed as suspected Meniere's disease

釓造影劑為經(jīng)生理鹽水稀釋8倍的釓噴酸葡胺注射液（商品名：馬根維顯，廣州先靈藥業(yè)有限公司）。每位患者以75%乙醇消毒外耳道，經(jīng)鼓膜向每側(cè)鼓室注射約0．4～0．5ml。均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的耳科醫(yī)師操作，囑患者注射后保持頭后仰坐位休息1小時(shí)、少說話、盡量不做吞咽動(dòng)作，24小時(shí)后行磁共振檢查。

1.2.2 3D-FLAIR MRI掃描：

3．0 T磁共振機(jī)（德國SIEMENS Verio，16通道頭線圈），采集內(nèi)容包括：（1）經(jīng)過內(nèi)聽道平面的常規(guī)冠狀位T2加權(quán)像，用于排除橋小腦角區(qū)和顱內(nèi)的病變，并為后續(xù)迷路高分辨掃描定位；掃描序列為 Turbo SE T2WI9(TE 96ms，TR 6000ms)，層 厚3mm；（2）內(nèi)耳迷路水成像，3D-SPC 序列，TR 1000ms,TE 32ms，空間分辨率 0．5mm×0．5mm×0．5mm,掃 描 時(shí) 間 256 秒 ，各 向 同 性 采 集 。（3）3D-SPC-IR-FLAIR 序列，TE 388ms，TR 6000ms，TI 2100ms，掃描時(shí)間 332s，空間分辨率 0．7mm×0．7mm×0．7mm，各向同性采集[3]。

1.2.3 膜迷路積水評定方法

將采集的三維圖像用Syngo工作站進(jìn)行最大密度投影重建及多面重建。釓造影劑進(jìn)入耳蝸、前庭和半規(guī)管的外淋巴間隙中，使外淋巴間隙在圖像中顯示為高信號，而內(nèi)外淋巴液存在屏障，造影劑無法進(jìn)入膜迷路中，故內(nèi)淋巴間隙顯示低信號，從而區(qū)分內(nèi)、外淋巴間隙。

以磁共振水成像所得迷路結(jié)構(gòu)為解剖參照，根據(jù)雙盲法及表2所述方法，針對釓造影劑在內(nèi)耳迷路的分布情況，由2位影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片進(jìn)行量化評分。陳曦等[4]針對膜迷路積水診斷的評分方法為：1）無論耳蝸或半規(guī)管得分多少，前庭評分≦3；2）迷路各部位得分之和＜14．5。符合以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)均可診斷為膜迷路積水。

2 結(jié)果

12只患耳均獲得良好MRI影像，通過計(jì)算發(fā)現(xiàn)，6例患者評分符合膜迷路積水的評分標(biāo)準(zhǔn)，陽性率：50%（6/12），見表3。陽性患者釓造影后MRI如圖1，可見左側(cè)前庭池高信號區(qū)域小、顯影淺淡，提示左側(cè)前庭橢圓囊及球囊復(fù)合體擴(kuò)大，考慮膜迷路積水。12例患者注射釓造影劑后，無訴明顯不適；1周后隨訪均未發(fā)現(xiàn)感染、鼓膜穿孔等并發(fā)癥。表2 在3D-SPC-FLAIR（TI=2100ms）MRI序列中內(nèi)耳迷路顯影的評分標(biāo)準(zhǔn)[4]

表2 在3D-SPC-FLAIR（TI=2100ms）MRI序列中內(nèi)耳迷路顯影的評分標(biāo)準(zhǔn)[4]Table 2 The grading standards of the images of inner ear labyrinthine in 3D-SPC-FLAIR(TI=2100ms)sequence[4]

表3 疑似梅尼埃病患者釓造影劑在迷路內(nèi)分布情況MRI量化評分結(jié)果Table 3 MRI quantification of the distribution of gadolinium contrast agent in patients with suspected Meniere's disease

圖1 臨床診斷疑似梅尼埃?。ㄗ髠?cè)），A為迷路常規(guī)水成像MIP圖，雙側(cè)迷路形態(tài)信號對稱，未見異常；B為雙耳注射釓造影劑后，薄層原始圖，箭頭所指顯示左側(cè)前庭池顯影淺淡。Fig.1 Patients diagnosed as suspected Meniere's disease(left),A the routine MRI hydrography image,maximum intensity projection,showing symmetrical signal for bilateral labyrinth structures,without abnormality.B the thin-section original image after intratympanic gadolinium injection,arrow shows significantly low sigal in the left vestibule.

3 討論

梅尼埃病是一種常見的耳源性眩暈疾病，1861年法國醫(yī)師Prosper Menière[5]首次對梅尼埃病進(jìn)行報(bào)道。國內(nèi)外文獻(xiàn)對本病發(fā)病率的報(bào)道存在較大差異，約為7．5～157/10萬，本病在一定程度上影響著此類人群的健康和生活狀態(tài)。盡管目前的治療手段尚不能完全治愈，但通過一系列有效的措施能夠極大的改善梅尼埃病患者生活質(zhì)量。故早期明確診斷對于治療方案的選擇較為重要。目前對于梅尼埃病的診斷主要依靠典型的癥狀及體征，除聽力學(xué)檢查外，還包含前庭功能、平衡功能、以及影像學(xué)檢查在內(nèi)的一系列檢查。近年來由于內(nèi)耳造影技術(shù)的應(yīng)用，使得部分梅尼埃病患者可以通過磁共振檢查清晰地顯示膜迷路積水的側(cè)別，累及的部位，為臨床的診斷提供了一定的佐證。

自內(nèi)耳釓造影增強(qiáng)MRI應(yīng)用于內(nèi)淋巴積水動(dòng)物模型[6]起至今，經(jīng)過多次的技術(shù)改進(jìn)，如成像時(shí)間窗及成像序列的探索、儀器設(shè)備與線圈選擇等[7]，其檢測準(zhǔn)確性、客觀性已大幅提高。2007年，Nakashima等成功將釓造影技術(shù)結(jié)合3D-FLAIR MRI應(yīng)用于內(nèi)耳外淋巴間隙顯影，以了解是否存在膜迷路積水[1]。但其存在較大的主觀性。本文研究團(tuán)隊(duì)在較早的研究中通過充足的樣本例數(shù)以及系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提出了一種相對簡單客觀的評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前已經(jīng)累積千例的造影對照研究，結(jié)果顯示與國外Fukuoka H[9]和Fran?cesco Fiorino[10]的報(bào)道相符，提示該造影方法成功率和評分的可靠性較高。該積水的評分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表后亦有國內(nèi)同行引用，目前仍在不斷地探索改進(jìn)中。

梅尼埃病臨床診斷及疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)中除了眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間略有不同，更主要在于前者強(qiáng)調(diào)“病程中至少有一次聽力學(xué)檢查證實(shí)患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降”[2]。由于耳蝸頂周基底膜較底周寬大且柔韌性強(qiáng)，最易擴(kuò)張形成積水[8]，Wu Q等的研究也發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者的中低頻聽力損失情況可以直接反映內(nèi)淋巴積水的嚴(yán)重程度[12]。因此梅尼埃病分期的聽力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)對早期低、中頻聽力損失的診斷。但是從本文收集的近年疑似診斷梅尼埃病且釓造影陽性的病例資料中來看，釓造影結(jié)果陽性的6例患耳中，純音聽力曲線均為高頻下降型。除1名患者病程超過3年，其余5名患者病程均小于半年，經(jīng)過半年至1年的隨訪，造影陽性的患者均出現(xiàn)了典型的梅尼埃病臨床癥狀，表現(xiàn)出不同程度的低頻聽力損失。由于梅尼?；颊咧屑s有50%～70%存在聽力波動(dòng)[11]，筆者推測是否由于早期中低頻聽力短暫回彈，未捕捉到中低頻下降的聽力狀態(tài)，而導(dǎo)致早期出現(xiàn)高頻下降型聽力曲線。Wu Q等[12]研究發(fā)現(xiàn)16．7%臨床診斷為單側(cè)梅尼埃病患者在內(nèi)耳釓造影時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)積水；Yoshida T等[13]發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴積水與梅尼埃病的病程長短無直接關(guān)系；Morimoto K等[14]發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者非發(fā)病側(cè)的內(nèi)淋巴積水與病程長短無關(guān)，而所有患側(cè)至少存在耳蝸或前庭的積水，并推測梅尼埃病的癥狀可能在內(nèi)淋巴積水后出現(xiàn)。所以，筆者認(rèn)為尚需考慮積水在典型癥狀出現(xiàn)前就已存在的可能性。從這一層面，考慮內(nèi)耳釓造影對疑似梅尼埃病患者的早期確診存在一定意義。本文在后續(xù)治療中采取指南推薦非藥物療法，包括患者教育、生活習(xí)慣改善，以及藥物治療方式，包括急性期使用前庭抑制劑、糖皮質(zhì)激素、對癥支持，間歇期應(yīng)用倍他司汀、利尿劑等。需要注意的是，梅尼埃病患者發(fā)病越頻繁，出現(xiàn)的焦慮及抑郁癥狀越重[15]，所以及時(shí)、規(guī)范的干預(yù)配合生活方式的調(diào)整，對于消除患者恐懼心理、改善生活質(zhì)量具有重要的作用。而對應(yīng)的另外6例造影陰性的患者，則只有1例在隨訪過程中出現(xiàn)低頻聽力下降，以及典型的梅尼埃病臨床表現(xiàn)。另外值得提出的是，雖然在本研究中，高頻聽力下降患者的膜迷路積水陽性率較高，但它僅僅是針對研究中的疑似病例而言，在筆者同期的一項(xiàng)較大樣本量梅尼埃病臨床診斷病例研究中發(fā)現(xiàn)，積水和低頻聽力下降的相關(guān)性還是有其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

本例研究中病例偏少，但早期高頻聽力下降型的疑似梅尼埃病患者釓造影即可表現(xiàn)出膜迷路積水的征象，提示我們在臨床工作中，對于部分早期癥狀典型，但純音聽力曲線不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是以高頻下降為主的患者應(yīng)注意定期隨訪，動(dòng)態(tài)監(jiān)測相關(guān)聽力學(xué)指標(biāo)，有條件的地區(qū)及醫(yī)院可考慮行內(nèi)耳釓造影檢查，對梅尼埃病的診斷進(jìn)一步佐證。在后續(xù)的工作中我們將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步研究內(nèi)耳釓造影在疑似梅尼埃病患者中的確診價(jià)值。

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