胰十二指腸切除術后胰瘺的危險因素及胰腸吻合方式分析

孫赫

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科暨器官移植科，沈陽 110001）

胰十二指腸切除術 （pancreaticoduodenectomy，PD） 是治療壺腹周圍腫瘤的經(jīng)典術式［1-2］。而PD術后胰瘺卻是圍手術期困擾外科醫(yī)生的重要問題。如何避免術后胰瘺發(fā)生以及術中胰腸吻合方式選擇一直是外科醫(yī)生探討的熱點。本研究探討PD術后胰瘺的危險因素及胰腸吻合方式的合理選擇，以期更好指導臨床治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年12月本科室接受PD治療的118例患者，其中男71例，女47例。年齡22～77歲，平均年齡 （60±8） 歲。病理類型包括：膽管下段癌 （42例） 、胰頭癌 （25例） 、十二指腸癌 （20例） 、壺腹癌 （16例） 、十二指腸間質瘤 （2例） 、十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤 （1例） 、十二指腸去分化脂肪肉瘤 （1例） 、胰腺實性假乳頭狀瘤 （1例） 、胰腺囊腺瘤 （3例） 、腫塊型胰腺炎 （1例） 、壺腹部絨毛管狀腺瘤 （3例） 、進展期胃癌 （1例） 、膽囊癌 （2例） 。

1.2 手術方式

所有手術均由具有高級職稱且從事普通外科工作20年以上的有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師完成。其中行標準PD115例，另有2例行標準PD同時行膽囊癌根治術，1例行標準PD同時行胃癌根治術。所有手術均采用Child法重建，胰腸吻合方式為端端套入式 （套入式組） 吻合31例、端側胰管對黏膜 （黏膜式組） 吻合87例，胰腸吻合方式選擇根據(jù)胰管粗細及術者經(jīng)驗決定。術后均常規(guī)預防應用生長抑素。

1.3 胰瘺診斷標準

目前公認的2016年國際胰腺外科研究組 （international study group on pancreatic surgery，ISGPS）胰瘺診斷標準［3］：術后3 d以上引流液淀粉酶含量＞血清淀粉酶正常值上限3倍，且與臨床治療預后相關。胰瘺分級［3-4］：B級，發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹，影像學胰周積液；C級，病情危重，生命體征不平穩(wěn)。原來分級中的A級胰瘺變更為生化漏 （biochemical leak，BL） ，即無臨床癥狀，影像學無變化，短暫 （在3周內消失） 。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素logistic回歸模型對危險因素進行篩選。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥情況

本組胰瘺發(fā)生率為32.2% （38/118） ，均為B級胰瘺，經(jīng)保守治療后均痊愈，無胰瘺相關死亡發(fā)生；此外發(fā)生BL30例。其他并發(fā)癥包括胃排空延遲 （4例）、腹腔積液 （3例）、胸腔積液 （3例） 、肝膿腫 （3例） 、腹腔出血 （3例，其中2例再次開腹手術探查止血，1例經(jīng)保守治療后痊愈） 、消化道出血 （1例，再次手術治療） 。1例術后相繼發(fā)生急性心肌梗死及腦梗死，經(jīng)積極治療后好轉出院。死亡2例，其中1例為術后早期腹腔出血二次手術探查后，家屬因經(jīng)濟原因放棄進一步治療；1例為高齡合并多基礎疾病，術后出現(xiàn)急性腎功能不全、心功能不全，最終治療無效死亡。

2.2 術后胰瘺多因素分析

對術后胰瘺的可能危險因素［年齡、性別、術前血紅蛋白 （hemoglobin，HB） 、術前白蛋白 （albumin，ALB） 、術前淀粉酶 （amylase，AMY） 、術前膽紅素（total bilirubin，TBil） 、術中胰腸吻合方式、手術時間、胰管支架引流方式、膽管支架引流方式、術中出血量、胰腺質地、胰管直徑等］進行單因素分析，結果顯示胰腺質地、手術時間、術中失血量3個因素差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05） 。見表1、2。將上述3個因素進一步采用多因素logistic回歸分析，結果顯示胰腺質地和術中失血量為術后胰瘺的獨立危險因素，見表3。

表1 胰十二指腸切除術后胰瘺單因素分析 （分類變量）Tab.1 Univariate analysis of pancreatic fistula after PD （categorical variable）

2.3 2種胰腸吻合方式比較

結果顯示，手術時間2組存在統(tǒng)計學差異 （P＜0.05） ，套入式組手術時間明顯長于黏膜式組 （表4） 。

3 討論

PD作為普通外科的大型手術，具有切除臟器多、重建復雜、術后并發(fā)癥多等特點，據(jù)相關研究［5-6］報道其術后并發(fā)癥發(fā)生率達30%～65%。而胰瘺是PD后常見且嚴重的并發(fā)癥，嚴重者可合并腹腔膿腫、腹腔出血、膿毒血癥，進而引發(fā)多器官功能障礙［7］。

大量臨床實踐［3］證明，A級胰瘺對患者的預后及治療方案無任何影響。為此，2016年國際胰腺外科研究組 （international study group on pancreatic surgery，ISGPS） 強調了胰瘺的臨床相關性，如果患者引流管AMY含量達到診斷標準而未影響臨床治療過程和預后，并不認為發(fā)生胰瘺；將原先的A級胰瘺變更為BL，認為這是一個與臨床進程無關但可依靠實驗室檢測獲知的胰瘺前狀態(tài)［3-4］。B級胰瘺經(jīng)過積極局部通暢引流，加上合理應用抗生素及營養(yǎng)支持方案，往往可以達到滿意的臨床效果。因此醫(yī)生應該不斷提高手術技術，精進手術細節(jié)，加強圍手術期管理，避免C級胰瘺發(fā)生。本研究中118例患者有38例發(fā)生B級胰瘺，無C級胰瘺發(fā)生，胰瘺發(fā)生率32.2%，所有胰瘺患者經(jīng)積極治療后均順利痊愈出院。

表2 PD后胰瘺單因素分析 （定量變量）Tab.2 Single-variable analysis of pancreatic fistula after PD （quantitative variable）

表3 PD后胰瘺多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of pancreatic fistula after PD

表4 2種胰腸吻合方式比較Tab.4 Comparison between invagination group and duct-to-mucosa group

本研究篩選了臨床上常見的13項可能對術后胰瘺產生影響的危險因素 （包括患者因素、疾病因素和手術因素） 。結果顯示，胰腺質地、手術時間、術中失血量是PD后胰瘺的危險因素，進一步logistic多因素回歸分析顯示胰腺質地和術中失血量為術后胰瘺的獨立危險因素。對于胰腺質地與胰瘺發(fā)生存在的密切關系，已有相關文獻報道，并得到國內外學者廣泛認可［8-11］，普遍認為胰腺質地硬時更有利于胰腸吻合手術操作，同時胰腺外分泌功能下降更有利于減少術后胰瘺發(fā)生。而對于術中失血量和手術時間與胰瘺的密切關系，目前尚未發(fā)現(xiàn)相關文獻報道，尚有待于今后擴大樣本量進一步驗證。

PD中胰腸吻合方式選擇問題一直困擾著外科醫(yī)生。至今已有50余種胰腸吻合方式的報道，但仍無一種吻合方式能完全避免胰瘺發(fā)生［12］。本科室目前主要采用比較主流的端端套入式和端側胰管對黏膜吻合法。研究結果顯示，黏膜式組在手術時間上明顯少于套入式組 （P＜ 0.05）；2種吻合方式在術中出血量、術后住院天數(shù)、總住院費用和術后并發(fā)癥上無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05） 。端側胰管對黏膜吻合法對吻合技術要求較高，以往多認為僅適用于胰管擴張患者，但本科室對部分胰管不擴張患者亦實施了端側胰管對黏膜吻合，并取得了滿意效果。在胰腸吻合方式的選擇上也在逐漸從端端套入式吻合向端側胰管對黏膜吻合過渡，本研究認為胰腸吻合方式選擇更應該考慮術者手術經(jīng)驗和熟練程度，臨床上還應根據(jù)實際情況慎重選擇。

綜上所述，PD后胰腺質地軟、術中失血量大的患者胰瘺發(fā)生率高。與端端套入式吻合比較，端側胰管對黏膜胰腸吻合可明顯縮短手術時間。目前PD后胰瘺仍然是一個嚴峻問題，因此需要為患者制定個體化，精準、安全、有效的診療方案，從而更好為患者解除病痛。

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