新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對初產(chǎn)婦分娩及新生兒Apgar評分的影響

農(nóng)桂梅 王秀靈 農(nóng)秀蘭 農(nóng)鳳

【摘要】目的探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對初產(chǎn)婦分娩及新生兒Apgar評分的影響。方法按時(shí)間段將200例初產(chǎn)婦分為對照組和觀察組各100例，對照組按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，觀察組按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，觀察比較兩組產(chǎn)婦的分娩方式、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后2 h出血量，新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分。結(jié)果觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰切開率、催產(chǎn)素使用率均低于對照組，產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量少于對照組（P<0.001）；兩組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理能降低初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰切開率、催產(chǎn)素使用率，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h的出血量，未影響新生兒Apgar評分。

【關(guān)鍵詞】新產(chǎn)程；初產(chǎn)婦；分娩；新生兒；Apgar評分

中圖分類號：R714.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.026

Effect of standard management of new birth process

on the Apgar score of primipara and newborns

NONG Guimei，WANG Xiuling，NONG Xiulan，NONG Feng

（Department of Gynecology and Obstetric，Peoples Hospital of Xilin，Xilin 533500，China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the standard management of new birth process on the Apgar score of primiparae and newborns.Methods200 primiparae were divided into control group （100 cases） and observation group（100 cases） according to time period.The control group were managed according to old birth process，and the observation group were managed according to new birth process.And then，delivery mode，oxytocin consumption rate，blood loss at 2 hours after delivery and Apgar score of newborns at 1 min and 5 min were observed and compared between the two groups.ResultsThe rate of cesarean section，perineal incision rate and oxytocin utilization rate in the observation group were lower than those in the control group，and 2 h after delivery，the amount of bleeding of puerpera was less than that of the control group（P<0.001）.There was no statistically significant difference in the Apgar scores of newborns at 1 min and 5 min between the two groups（P>0.05）.ConclusionThe standard management of new birth process can reduce the rate of caesarean section，the perineal incision rate，oxytocin utilization rate and the amount of bleeding of puerpera 2 h after delivery，and does not increase the Apgar score of newborns.

【Key words】new birth process；primiparae；delivery；newborns；Apgar score

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014年首次發(fā)表了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[1]，同期發(fā)表了《關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)》[2]的述評文章，不僅重新定義了第二產(chǎn)程時(shí)限，亦倡導(dǎo)在臨床上推廣應(yīng)用。為探討該標(biāo)準(zhǔn)在臨床的應(yīng)用效果，最大限度地為產(chǎn)婦提供安全保障，自2017年1月起我院將該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于產(chǎn)程管理，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1一般資料選取2016年1月至2017年12月在我院定期產(chǎn)檢，產(chǎn)科待產(chǎn)的初產(chǎn)婦200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、足月、初產(chǎn)，頭先露，骨盆外測量正常，無妊娠合并癥和并發(fā)癥，無剖宮產(chǎn)指征并計(jì)劃陰道分娩，產(chǎn)婦身體活動(dòng)自如，產(chǎn)婦及家屬知情同意且自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦有精神或認(rèn)知功能障礙無法溝通，采用硬膜外麻醉無痛分娩，巨大兒，羊水過少或過多，前置胎盤，明顯頭盆不稱，有子宮手術(shù)史，胎兒畸形，因胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦個(gè)人因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。按時(shí)間分段法將2016年1月至12月的100例產(chǎn)婦設(shè)為對照組，年齡（27.50±3.62）歲，孕周（38.25±1.00）周，文化程度：初中及以下21例，高中、中專46例，大專及以上33例。2017年1月至12月的100例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組，年齡（27.14±3.70）歲，孕周（38.30±1.28）周，文化程度：初中及以下19例，高中、中專47例，大專及以上34例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2產(chǎn)程管理方法

1.2.1對照組參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》中Friedman產(chǎn)程圖的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（舊產(chǎn)程）[3]進(jìn)行觀察處理，若產(chǎn)婦產(chǎn)程出現(xiàn)異常，及時(shí)行陰道檢查、監(jiān)測胎心、評估產(chǎn)婦骨盆、宮縮產(chǎn)力、胎方位等情況，若無明顯頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫等通過口頭講解、觀看照片和視頻、現(xiàn)場示范、骨盆模具和胎兒模型的分娩過程展示等方式加強(qiáng)產(chǎn)程相關(guān)知識、待產(chǎn)期間的能量補(bǔ)充、離床活動(dòng)、待產(chǎn)合理體位、拉瑪澤呼吸減痛法等相關(guān)知識的健康教育和指導(dǎo)，傾聽產(chǎn)婦主訴，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和情感支持等干預(yù)。

1.2.2觀察組按照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的修訂》[1]處理產(chǎn)程。除與對照組同樣的健康教育、心理疏導(dǎo)和情感支持等干預(yù)措施，另外根據(jù)下列宮口開口狀況實(shí)施干預(yù)。①出現(xiàn)規(guī)律性宮縮至宮口開口<4 cm前：根據(jù)產(chǎn)婦身高選擇適宜的分娩球，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用坐姿或站姿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。坐姿時(shí)產(chǎn)婦端坐于分娩球上，雙腳著地稍微分開置于雙肩同寬，雙膝與地面保持垂直，雙手臂自然放松置于雙側(cè)腰部或扶于床欄，利用腰肌前后左右跟隨分娩球晃動(dòng)身體。站姿時(shí)，分娩球靠在墻壁，產(chǎn)婦背靠分娩球直立，利用腰背部左右、上下跟隨分娩球晃動(dòng)身體。②宮口開大4～6 cm：將球放置于產(chǎn)床上，產(chǎn)婦身體前傾雙手環(huán)抱分娩球，頭、前胸靠在球上有節(jié)奏地左右搖擺臀部。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較兩組產(chǎn)婦的分娩方式（會(huì)陰切開術(shù)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道順產(chǎn)），催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后2 h出血量，新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式及催產(chǎn)素使用率比較觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰切開率、催產(chǎn)素使用率均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量和新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論3.1新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的臨床意義自1954年以來國內(nèi)外的婦產(chǎn)科均沿用Friedman產(chǎn)程圖（舊產(chǎn)程）對分娩進(jìn)行管理。Friedman產(chǎn)程圖是綜合各種分娩因素，采用表格形式對產(chǎn)程進(jìn)行評估，通過記錄胎心率、胎先露位置、宮口擴(kuò)張、宮縮變化和產(chǎn)程時(shí)間等直觀反應(yīng)產(chǎn)程進(jìn)展，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中的母嬰異常，及早采取積極有效的措施進(jìn)行干預(yù)[4～5]。經(jīng)過幾十年的臨床應(yīng)用實(shí)踐，隨著時(shí)代的進(jìn)步、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，F(xiàn)riedman產(chǎn)程圖在當(dāng)時(shí)的條件下對分娩安全具有重要意義，但對現(xiàn)代人產(chǎn)程管理具有局限性，應(yīng)用Friedman產(chǎn)程圖進(jìn)行分娩管理時(shí)被診斷為異常產(chǎn)程曲線的初產(chǎn)婦較多，導(dǎo)致產(chǎn)程中廣泛使用催產(chǎn)素、硬脊膜外阻滯、人工破膜、器械助產(chǎn)等醫(yī)療干預(yù)及對產(chǎn)程延長和產(chǎn)程停滯的過度診斷，剖宮產(chǎn)率增加，母嬰不良結(jié)局增多[6～7]。Zhang等[8]提出了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014年首次發(fā)表了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[1]，不僅重新定義了第二產(chǎn)程時(shí)限，亦倡導(dǎo)在臨床上推廣應(yīng)用，以期最大限度地為產(chǎn)婦提供分娩安全保障。

3.2新產(chǎn)程管理對初產(chǎn)婦分娩及新生兒Apgar評分的影響Peisner于1986年研究報(bào)道，活躍期起點(diǎn)為宮口擴(kuò)張3 cm時(shí)，75%的產(chǎn)婦未進(jìn)入該期；活躍期起點(diǎn)為宮口擴(kuò)張4 cm時(shí)，50%的產(chǎn)婦未進(jìn)入該期；活躍期起點(diǎn)為宮口擴(kuò)張6 cm時(shí)，所有的產(chǎn)婦均全部進(jìn)入活躍期[9]。Friedman產(chǎn)程圖將潛伏期延長定義為潛伏期時(shí)間>16 h、活躍期延長定義為活躍期>8 h、活躍期停滯定義為活躍期時(shí)宮頸口擴(kuò)張停止>4 h，導(dǎo)致難產(chǎn)過度診斷，過多選擇臨床剖宮產(chǎn)。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志，延長了潛伏期（初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h），舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中的潛伏期>16 h不再作為剖宮產(chǎn)指征，取消了總產(chǎn)程>24 h為滯產(chǎn)的定義，降低了剖宮產(chǎn)率。Friedman產(chǎn)程圖管理下，產(chǎn)程無進(jìn)展時(shí)采用人工破膜、使用催產(chǎn)素及鎮(zhèn)靜藥物等導(dǎo)致醫(yī)療過度干預(yù)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將潛伏期延長，大大減少了催產(chǎn)素使用、硬脊膜外阻滯、人工破膜、器械助產(chǎn)等醫(yī)療干預(yù)，進(jìn)而減少了產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰切開率、催產(chǎn)素使用率均低于對照組，產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，與國內(nèi)學(xué)者[10～11]研究結(jié)果一致。同時(shí)，兩組新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理放寬了產(chǎn)程時(shí)間，并未影響新生兒Apgar評分，有較好的安全性。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理能降低初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰切開率、催產(chǎn)素使用率，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h的出血量，不影響新生兒Apgar評分，但由于該標(biāo)準(zhǔn)尚在推廣中，本研究尚存在樣本量較少，觀察項(xiàng)目設(shè)計(jì)范圍較窄等不足，有待持續(xù)研究。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：486.

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（收稿日期：2018-01-05修回日期：2018-03-29）