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    以下腰痛為突出表現(xiàn)的腫瘤相關(guān)性低磷軟骨病骶髂關(guān)節(jié)MRI分析

    2018-07-05 08:52:52隋娜孫飛王一雯張潔王秀茹金京玉趙征張江林朱劍黃烽
    關(guān)鍵詞:骶髂骨髓水腫

    隋娜,孫飛,王一雯,張潔,王秀茹,金京玉,趙征,張江林,朱劍,黃烽

    解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科,北京 100853;

    腫瘤相關(guān)性低磷軟骨病(tumor-induced osteomalacia,TIO)是一種由于致病性腫瘤分泌纖維生長因子-23抑制近段腎小管對磷的重吸收,導(dǎo)致磷的排出顯著增加,從而引起獲得性低磷軟骨病[1-4]。TIO臨床上可表現(xiàn)為下背痛及外周關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,且常出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)異常影像學(xué)表現(xiàn),易被誤診為中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axial spondyloarthritis,aSpA)。炎性下腰痛是aSpA的典型臨床表現(xiàn)[5-6],突出表現(xiàn)為緩慢起病的下腰痛,常伴有晨僵,活動(dòng)可減輕而休息不能緩解。及時(shí)發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷aSpA的關(guān)鍵。MRI能顯示骨髓水腫、骨侵蝕等早期骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),對aSpA患者骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值日益體現(xiàn)[7-8],但其對早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷特異性不高[9],部分疾病也可在MRI上表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)損傷而誤診為 aSpA,包括腫瘤、各種感染、代謝性骨病等。本研究總結(jié)11例因下腰痛而誤診為aSpA的TIO患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn),以提高對TIO的認(rèn)識。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2002年3月-2016年1月于解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科就診的因下腰痛而誤診為aSpA的11例患者,所有病例均經(jīng)詳細(xì)的病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查后確診為 TIO。其中男6例,女5例;年齡19~36歲,中位年齡25歲。病程 0.17~5年,平均 1.7年。均有持續(xù)性下背痛病史,4例有晨僵表現(xiàn)(其中1例晨僵時(shí)間超過30 min),4例外周關(guān)節(jié)疼痛,2例足跟附著點(diǎn)壓痛,1例有aSpA家族史。1例身高縮短15 cm,3例骨折。所有患者接受非甾體抗炎藥物治療效果不佳。

    選擇同期性別及年齡匹配的 33例診斷為 aSpA的患者,其中男18例,女15例;年齡20~35歲,中位年齡25歲。

    收集11例TIO患者的血尿電解質(zhì)、骨代謝指標(biāo)、關(guān)節(jié)影像、骨掃描、奧曲肽顯像等資料,總結(jié)接受手術(shù)治療的患者的腫瘤特點(diǎn)(部位、大小及病理)及隨訪結(jié)果(包括癥狀的緩解程度及術(shù)后隨訪期間血磷的變化)。比較兩組患者的骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果。

    1.2 影像學(xué)檢查

    1.2.1 骶髂關(guān)節(jié)的X線、CT及MRI檢查 TIO患者中,8例行骨盆X線檢查,7例行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查,所有患者均行骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查,所選序列包括T1加權(quán)像、T2壓脂像、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。由2名經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師對圖像進(jìn)行獨(dú)立分析,出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。骨盆X線根據(jù)1984年強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)[10]分為5級:0級為正常;1級為可疑異常;2級為輕度異常,可見局限性侵蝕、硬化,但無關(guān)節(jié)間隙的改變;3級為中重度骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直中的1項(xiàng)或以上改變;4級為完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。骶髂關(guān)節(jié)CT根據(jù)Lee等[11]制訂的骶髂關(guān)節(jié)炎螺旋CT分級標(biāo)準(zhǔn)分為5級:0級為正常;1級為局限性骨侵蝕僅見于單個(gè)層面,不伴關(guān)節(jié)間隙改變;2級為骨侵蝕見于<25%的層面,不伴關(guān)節(jié)間隙改變;3級為骨侵蝕見于≥25%的層面,伴有關(guān)節(jié)間隙改變和(或)部分強(qiáng)直;4級為完全強(qiáng)直。根據(jù)柏林aSpA骶髂關(guān)節(jié)MRI評分系統(tǒng),將骶髂關(guān)節(jié)單側(cè)分為4個(gè)象限,每個(gè)象限分別進(jìn)行骨髓水腫和骨侵蝕評分(圖1)。骨髓水腫和骨侵蝕評分均符合國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會(huì)(ASAS)aSpA中關(guān)于骨髓水腫和骨侵蝕的定義。骨髓水腫評分:0分為無骨髓水腫,1分為≤33%區(qū)域出現(xiàn)骨髓水腫,2分為34%~66%區(qū)域出現(xiàn)骨髓水腫,3分為>66%區(qū)域出現(xiàn)骨髓水腫[12-14]。骨侵蝕評分:0分為正常關(guān)節(jié)面;1分為輕度骨侵蝕,即關(guān)節(jié)表面區(qū)可見1~2處骨侵蝕);2分為中度骨侵蝕,即關(guān)節(jié)表面區(qū)域可見3~5處骨侵蝕;3分為重度骨侵蝕,即關(guān)節(jié)表面區(qū)域可見>5處骨侵蝕[11-13]。其中骨侵蝕評分分為左、右骶髂關(guān)節(jié)面評分,而不是對每個(gè)象限單獨(dú)評分。此外,對骶骨和髂骨部分分別進(jìn)行評分。

    圖1 MRI圖像評分分區(qū)。每側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分為4個(gè)象限,對每側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的骶、髂側(cè)部單獨(dú)評分

    1.2.2 骨掃描 11例患者均行骨掃描。

    1.2.3 奧曲肽顯像 11例患者均行99Tcm標(biāo)記的奧曲肽顯像(99Tcm-OCT)檢查。對99Tcm-OCT檢查陽性者進(jìn)一步行影像學(xué)檢查明確腫瘤部位。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件,正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 11例患者均有低磷血癥,血鈣正?;蛏缘?,堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)均升高。炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)及血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)均在正常值范圍內(nèi)。所有患者人類白細(xì)胞抗原 B27(human leukocyte antigen,HLA-B27)均呈陰性。見表1。

    表1 11例TIO患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

    2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

    2.2.1 骶髂關(guān)節(jié)X線、CT及MRI TIO患者可在X線(圖2)、CT(圖3)、MRI(圖4)上表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)病變。8例患者行骨盆X線檢查,1例1級,3例3級;7例患者行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查,2例1級,1例2級,1例3級。所有TIO患者均行骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查,其中8例可見骨髓水腫,6例可見骨侵蝕,3例未見明顯骶髂關(guān)節(jié)病變。TIO組骶骨部分骨髓水腫評分明顯高于 aSpA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);髂骨部分骨髓水腫評分明顯低于aSpA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骶髂關(guān)節(jié)所有象限骨髓水腫、骨侵蝕的總評分及骶骨部分和髂骨部分的骨侵蝕評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    圖2 女,21歲,TIO。骶髂關(guān)節(jié)X線示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊及局限性硬化(箭)

    圖3 女,23歲,TIO。骶髂關(guān)節(jié)CT示骨侵蝕表現(xiàn)(箭)

    圖4 男,23歲,TIO。骶髂關(guān)節(jié)MRI T1加權(quán)像(A)和T2壓脂像(B)顯示患者骶骨側(cè)骨髓水腫明顯

    表2 aSpA患者與誤診為aSpA的TIO患者骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)比較[M(p25,p75),分]

    2.2.2 骨掃描 11例TIO患者均存在骨代謝異常表現(xiàn),骨掃描異常不僅存在于關(guān)節(jié)部位,在肋骨、長骨及其他軟組織均可見異常現(xiàn)象,典型病變?nèi)缋吖堑拇闃硬∽儯▓D5)。

    2.2.3 奧曲肽顯像 11例患者行99Tcm-OCT檢查均有陽性發(fā)現(xiàn),后經(jīng)X線、CT、MRI等明確為腫瘤。7例患者接受手術(shù)切除腫瘤治療,最終病理結(jié)果提示磷酸鹽尿性間葉腫瘤4例,骨纖維結(jié)構(gòu)不良1例,梭形細(xì)胞腫瘤1例,骨纖維異常增殖1例,見表3。

    2.3 隨訪結(jié)果 7例接受手術(shù)治療的患者,術(shù)后隨訪12~90 d,中位時(shí)間19 d。至隨訪終點(diǎn),7例患者癥狀均緩解,血磷均恢復(fù)至正常水平(圖6)。

    圖5 男,23歲,TIO。骨掃描可見肋骨串珠樣改變

    表3 7例手術(shù)治療的TIO患者的腫瘤特點(diǎn)

    圖6 7例手術(shù)治療TIO患者術(shù)后血磷變化。隨訪結(jié)束時(shí)血磷均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)(血磷正常參考值范圍0.89~1.60 mmol/L)

    3 討論

    慢性下腰痛是一種常見的臨床主訴,缺乏診斷特異性[15]。aSpA的典型臨床表現(xiàn)除炎性下腰痛外,臨床上常以骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變作為其診斷依據(jù)。骶髂關(guān)節(jié)的 X線檢查可見侵蝕及硬化病變提示疾病的慢性化階段,對 aSpA的早期病變不敏感;骶髂關(guān)節(jié)CT檢查能夠更準(zhǔn)確地顯示上述病變,但在顯示早期炎癥病變方面仍有不足。近年來,MRI由于能顯示早期骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)而備受重視,2009年ASAS在aSpA分類標(biāo)準(zhǔn)中將骶髂關(guān)節(jié)MRI納入影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn),成為分類標(biāo)準(zhǔn)中的重要因素[16]。脊柱關(guān)節(jié)炎評價(jià)國際協(xié)會(huì)/風(fēng)濕病臨床研究結(jié)局指標(biāo)(OMERACT)工作小組將活動(dòng)性炎癥病變定義為MRI下骶髂關(guān)節(jié)炎,即T1增強(qiáng)像或T2壓脂像上在軟骨下或關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)骨髓水腫或骨炎改變,每個(gè)掃描層面至少發(fā)現(xiàn)2個(gè)部位的骨髓水腫或1處骨髓水腫信號至少在2個(gè)連續(xù)層面上出現(xiàn)。然而隨后的對照研究顯示,機(jī)械性腰背痛患者和健康對照組中骨髓水腫陽性率亦高達(dá)30%,因此MRI顯示的骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫可否作為一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”來區(qū)分aSpA與健康對照組尚存在爭論[17-19]。

    在 aSpA患者中采用 MRI檢查至少可以發(fā)現(xiàn)兩類病變,即活動(dòng)性病變和結(jié)構(gòu)性病變,其中骨髓水腫、滑膜炎、附著點(diǎn)炎等提示疾病活動(dòng)性病變,而脂肪浸潤、骨侵蝕、骨硬化和強(qiáng)直為結(jié)構(gòu)性損傷[20-21]。本組11例TIO患者中,8例MRI可見骨髓水腫表現(xiàn),但是比較TIO與aSpA兩組患者的MRI骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn),TIO患者骨髓水腫集中于骶骨部分(P<0.05),雙側(cè)對稱,遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面,而aSpA患者骨髓水腫則更多地集中于髂骨側(cè)(P<0.05),其原因可能與骶髂關(guān)節(jié)的解剖及aSpA的病理基礎(chǔ)有關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)不同于其他滑膜關(guān)節(jié),其前下1/3為滑膜關(guān)節(jié),后2/3為韌帶關(guān)節(jié),滑膜部為真性關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)軟骨在骶骨側(cè)較厚,而髂骨側(cè)較薄。aSpA的病理改變開始于附著點(diǎn)及關(guān)節(jié)滑膜,隨著滑膜炎癥反應(yīng)增生、毛細(xì)血管增多和血管翳形成,產(chǎn)生并釋放各種炎癥介質(zhì),繼而發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨破壞及軟骨下骨質(zhì)受侵蝕,因而關(guān)節(jié)軟骨更薄的髂骨側(cè)更易出現(xiàn)受累。TIO則表現(xiàn)為相反的MRI特點(diǎn),這是兩者骶髂關(guān)節(jié)MRI鑒別的重點(diǎn)。此外,本組患者中,6例TIO患者可見不同程度骨侵蝕,提示 MRI所示骨侵蝕改變也可見于骨代謝異常疾病。

    TIO與aSpA的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也有許多不同。aSpA為慢性炎癥,活動(dòng)期往往ESR、CRP升高,而血磷、血鈣、ALP等反映骨代謝相關(guān)的指標(biāo)則大多正常。TIO為代謝性骨病,多有血磷降低、ALP升高的表現(xiàn)。本組11例TIO實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示炎癥指標(biāo)多正常,骨代謝指標(biāo)異常明顯,患者多有明顯低磷血癥及ALP升高。因此,對于炎癥指標(biāo)正常的疑似aSpA患者,應(yīng)及時(shí)完善骨代謝相關(guān)指標(biāo)的檢查,以減少誤診。

    總之,在診治下腰痛患者時(shí),應(yīng)注意骶髂關(guān)節(jié)MRI骨髓水腫是否集中于骶骨側(cè)及是否存在遠(yuǎn)離骶髂關(guān)節(jié)面的病變。如出現(xiàn)上述表現(xiàn),應(yīng)全面評估病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(尤其是骨代謝指標(biāo))、影像學(xué)檢查及其對治療的反應(yīng),避免將TIO誤診為aSpA。

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