閉合性骨盆骨折術后切口感染的危險因素及病原學分析

李 潔, 崔玉潔, 李 敏

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨關節(jié)外科, 江蘇 徐州, 221002)

骨盆骨折屬于嚴重外傷，約占骨折總數(shù)的3.00%，多由強大的外力所致[1]。隨著早期外固定與內(nèi)固定手術的開展，患者致死率與致殘率明顯下降，其中切開復位手術因其穩(wěn)定的生物力學性能，成為骨盆骨折治療的首選方法[2]。雖然手術治療優(yōu)勢明顯，但骨盆骨折的手術創(chuàng)傷較大，患者應激反應強烈，易引起多種并發(fā)癥[3]。相比于開放性骨折，閉合性骨盆骨折患者術后切口感染發(fā)生率較低，但此類感染一旦發(fā)生，往往存在診斷不及時，治療遲滯的現(xiàn)象[4]。本研究通過探討影響閉合性骨盆骨折患者術后切口感染的危險因素，以期能找出此類感染發(fā)生的“可控性危險因素”，為臨床有效預防并發(fā)癥提供策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年3月—2017年1月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科收治的530行手術治療的閉合性骨盆骨折患者的臨床資料。納入標準：①患者均為閉合性骨盆骨折。②患者均行切開復位內(nèi)固定手術。③無重大手術史。④無心肌梗死、腦卒中、惡性腫瘤等嚴重基礎疾患。⑤術前、術后臨床資料及隨訪信息完整。⑥符合術后切口感染標準。排除標準：①不能完成隨訪或中途退出者。②合并嚴重其他臟器損傷或顱腦損傷。530例患者中男296例，女234例；車禍外傷254例，高處墜落傷134例，擠壓傷142例。

1.2 方法

分析患者所有可能影響術后切口感染的危險因素，納入的可能的危險因素包括：性別、年齡、致傷原因、合并傷、是否合并髖臼骨折、骨盆骨折分型、吸煙史、飲酒史、基礎疾患(高血壓、心臟疾患、糖尿病、高脂血癥、肺部疾患)、體質指數(shù)(BMI)、創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)、ICU監(jiān)護時間、手術時間、術中失血量。收集上述相關危險因素資料。查閱隨訪記錄，統(tǒng)計隨訪期間患者的切口感染情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 閉合性骨盆骨折患者術后切口感染單因素分析

530例患者中，共10例患者并發(fā)術后切口感染，發(fā)生率約為1.89%。單因素分析結果顯示，閉合性骨盆骨折患者術后切口感染的發(fā)生與患者是否合并髖臼骨折、BMI、ISS評分、手術時間、術中失血量相關(P<0.05)。見表1。

表1 影響閉合性骨盆骨折患者術后切口感染發(fā)生的單因素分析

臨床病理參數(shù)感染組(n=10)非感染組(n=520)χ2/tP飲酒史0.1910.662 無8442 有278高血壓0.0010.971 無5257 有5263心臟疾患0.0010.976 無8418 有2102糖尿病0.1010.751 無7387 有3133高脂血癥0.0010.971 無6309 有4211肺部疾患0.2820.595 無9489 有131年齡/歲48.42±11.2148.11±10.820.0200.984BMI/(kg/m2)26.92±1.8923.01±2.325.2940.000ISS評分/分26.11±4.1817.09±5.924.7930.000ICU監(jiān)護/d3.42±1.621.82±2.661.8940.059手術時間/h5.23±1.342.88±1.235.9740.000術中失血/mL1621.4±311.45878.15±356.446.5440.000

2.2 閉合性骨盆骨折術后切口感染多因素分析

將上述單因素分析中有意義的指標應用Logstic回歸模型進行多因素分析，結果發(fā)現(xiàn)患者是否合并髖臼骨折、ISS評分、手術時間、術中失血量是影響閉合性骨盆骨折患者術后切口感染發(fā)生的獨立性危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 感染組患者細菌培養(yǎng)種類、平均確診時間、感染完全控制時間

本組患者隨訪3～10個月，10例切口感染患者均獲得骨性愈合。10例感染患者的細菌培養(yǎng)顯示，金黃色葡萄球菌感染6例、大腸桿菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例。術后至感染確診時間以金黃色葡萄球菌最短，平均時間9.33 d，其次為大腸桿菌11.00 d，肺炎克雷伯桿菌最長為13.20 d。感染完全控制時間肺炎克雷伯桿菌最長，平均135.00 d，金黃色葡萄球菌和大腸桿菌感染完全控制時間則分別為91.00 d和96.50 d。

3 討論

切口感染作為開放性骨折常見的術后并發(fā)癥，是骨科圍手術期治療中重點關注內(nèi)容之一。閉合性骨折的術后切口感染相較于神經(jīng)血管損傷、骨愈合不良等并發(fā)癥則較為少見，在臨床中并未引起足夠的重視。骨盆骨折患者早期最主要的死因是失血性休克及重要臟器損傷，后期主要死因則是感染。本研究中，530例患者共出現(xiàn)了10例切口感染病例，發(fā)生率為1.89%。推測原因：①本院是區(qū)域性中心醫(yī)院，許多重癥骨盆骨折患者是由基層醫(yī)院轉診而來，延誤了一定的治療時間，使得感染率略高。②醫(yī)療團隊未對此類閉合性骨盆骨折術后切口感染有足夠的重視。

本研究對閉合性骨盆骨折術后切口感染患者進行單因素分析，結果顯示，閉合性骨盆骨折患者術后切口感染的發(fā)生與患者是否合并髖臼骨折、BMI、ISS評分、手術時間、術中失血量明顯相關(P<0.05)。將上述單因素分析中有意義的指標進一步應用Logstic回歸模型進行多因素分析，結果發(fā)現(xiàn)，患者是否合并髖臼骨折、ISS評分、手術時間、術中失血量是影響影響閉合性骨盆骨折患者術后切口感染發(fā)生的獨立性危險因素(P<0.05)。

髖臼由髂、坐、恥三骨組的體合成，其內(nèi)外側面均有大量肌群附著，并有血管網(wǎng)形成，血供豐富，合并髖臼骨折是骨盆骨折患者外傷暴力強烈、傷情嚴重的重要標志[5]，合并髖臼骨折的骨盆骨折患者在進行手術時其切口經(jīng)過損傷組織時易增加切口感染的機率。因此，在對合并髖臼骨折的骨盆骨折患者進行手術前應對患者手術切口周維組織進行評估，手術過程中盡量避開損傷組織，術后預防性的應用抗生素預防感染，同時加強監(jiān)護，定期觀察切口情況。

ISS評分廣泛應用于評價多發(fā)傷嚴重程度，具有良好的信度和效度。Suzuki等[6]曾報道，合并髖臼骨折、ISS評分高的患者術后并發(fā)感染的危險性明顯較高。因此對ISS評分較高的閉合性骨盆骨折患者也應警惕術后切口感染，在術后加強監(jiān)護，定期觀察切口恢復情況，若發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)紅腫、滲液等感染跡象，需立即告知醫(yī)生并采取積極預防措施，盡量避免切口感染。

骨科手術創(chuàng)傷大，出血多，操作時間長，尤其病情危重的患者，在術中或術后都會伴有不同程度的體液丟失，酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂，使機體在一段時間內(nèi)處于一個較為激烈的應激狀態(tài)[7]。過長的手術時間易造成患者自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能減退，術中出血量增大，手術暴露延長，增加了其感染機率[8]。因此，應合理把握手術時機，做好術前準備，盡量縮短手術時間，減少手術暴露時間和術中出血量。

BMI雖然不是閉合性骨盆骨折術后切口感染的獨立危險因素，但單因素分析其與閉合性骨盆骨折術后切口感染也存在一定相關性。BMI反應的是患者的肥胖程度，BMI高則說明患者存在肥胖或超重情況，肥胖患者在受到暴力傷害時更容易引起軟組織的損傷，且肥胖患者手術過程中更易出血，因此術后切口感染的風險較大。肥胖患者短期內(nèi)難以減重，因此唯有做好充分的術前準備，術中盡量避開軟組織損傷處進行操作，以便減少術中出血量，盡量避免切口感染。

本研究對10例切口感染患者的體液行病原學檢查后發(fā)現(xiàn)，感染以金黃色葡萄球菌為主，術后到感染確診時間以金黃色葡萄球菌最短。感染完全控制時間方面肺炎克雷伯桿菌最長，平均長達135.00 d。由此可見，金葡菌仍是感染的最主要菌群，但此類感染診斷及治療相對簡單。雖然肺炎克雷伯桿菌較為少見，但治療難度較大，應予以足夠的重視。

[1] 施乾坤, 董妮珊, 陳尚瑜, 等. Tile C 型骨盆骨折患者死亡相關危險因素分析[J]. 臨床麻醉學雜志, 2015, 31(12): 1208-1210.

[2] BLACK S R, SATHY A K, JO C, et al. Improved Survival After Pelvic Fracture: 13-Year Experience at a Single Trauma Center Using a Multidisciplinary Institutional Protocol[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(1): 22-28

[3] GLUER CC, CUMMINGS SR, PRESSMAN A, et al. Prediction of hip fractures from pelvic radiographs: the study of osteoporotic fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group[J]. J Bone Miner Res, 2010, 9(5): 671-677.

[4] 王傳文, 黃久勤, 王紅旗, 等. 外固定支架聯(lián)合負壓封閉引流技術治療開放性骨盆骨折合并會陰撕裂感染的療效觀察[J]. 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版) 2013, 7(6): 897-899.

[5] HERNEFALK B, ERIKSSON N, BORG T, et al. Estimating pre-traumatic quality of life in patients with surgically treated acetabular fractures and pelvic ring injuries: Does timing matter?[J]. Injury, 2016, 47(2): 389-94.

[6] SUZUKI T, MORGAN S J, SMITH W R, et al. Postoperative surgical site infection following acetabular fracture fixation[J]. Injury, 2010, 41(4): 396-399.

[7] PUTTNAM R, DAVIS B R, PRESSEL S L, et al. Association of 3 Different Antihypertensive Medications With Hip and Pelvic Fracture Risk in Older Adults: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Intern Med, 2017, 177(1): 67-76.

[8] MCDONALD E, THEOLOGIS A A, HORST P, et al. When do anterior external or internal fixators provide additional stability in an unstable (Tile C) pelvic fracture? A biomechanical study[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2015, 41(6): 665-671.