瘀血痹片治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床觀察

董君君，胡家才，楊 娜

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEASO)是血管外科常見病、多發(fā)病，是全身動(dòng)脈硬化癥累及周圍血管的局部表現(xiàn)，以患者肢體末端發(fā)冷、麻木，間歇性跛行，靜息痛，嚴(yán)重者下肢潰瘍、壞死為主要臨床表現(xiàn)。本病好發(fā)于40歲以上人群，男性多于女性。該病具有病程長，致殘率、致死率較高的特點(diǎn)，且常伴有糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取藥物、介入、手術(shù)等治療手段，臨床治療效果不甚理想，仍有部分患者不得不高位截肢甚至死亡[1]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)“脈痹”和“脫疽”的范疇。祖國醫(yī)學(xué)治療各種脫疽病證歷史悠久，經(jīng)典名方陽和湯、四妙勇安湯等都具有良好的臨床療效[2]。本研究通過觀察瘀血痹片聯(lián)合西洛他唑片口服等治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥提供臨床證據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年10月—2016年10月在我院中醫(yī)科(門診和住院部)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者76例，均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)下肢動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CTA)檢查確診；均未接受手術(shù)治療，Rutherford分期為Ⅰ～Ⅱ期；年齡40～80歲；患者及家屬簽署知情同意書。排除下肢有潰瘍者；對(duì)西洛他唑片過敏者；有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；嚴(yán)重腦和神經(jīng)系統(tǒng)障礙者；有增殖性眼底疾病者；有大量蛋白尿和下肢水腫者；ABI<0.4，需外科或介入干預(yù)治療者；孕婦、哺乳期婦女；其他主管醫(yī)師認(rèn)為不適合本試驗(yàn)者。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組38例，其中男21例，女17例；年齡46～73(59.55±3.13)歲；病程5～70(37.5±4.63)個(gè)月；合并糖尿病18例，高血壓12例，高血脂癥8例；病變分期Ⅰ期(局部缺血)20例，Ⅱ期(營養(yǎng)障礙)18例。治療組38例，其中男18例，女20例；年齡50～72(61.20±3.21)歲；病程6～78(42.0±3.24)個(gè)月；合并糖尿病20例，高血壓10例，高血脂癥8例；病變分期Ⅰ期22例，Ⅱ期16例。2組患者性別、年齡、病程、臨床分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組除治療原發(fā)病的藥物外，其他治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物均停用2周以上。2組均給予適量運(yùn)動(dòng)，合理膳食，戒煙戒酒的生活方式指導(dǎo)并均給予降壓、降糖、調(diào)脂等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，2組均給予血栓通針[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025652]0.5 g加入生理鹽水250 mL中靜滴，每日1次，連續(xù)14 d；西洛他唑片(商品名：培達(dá)，浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960014)口服，每次100 mg，每天2次，療程為6周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予瘀血痹片(遼寧華潤本溪三藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20050762)口服，每次5片，每日3次，療程為6周。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后臨床癥狀和體征(皮溫、膚色、發(fā)涼感、肢體酸脹、麻木、間歇性跛行、靜息痛)積分、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、足背動(dòng)脈內(nèi)徑及踝肱指數(shù)(ABI)、血液流變學(xué)情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床癥狀改善情況判定標(biāo)準(zhǔn)[3]臨床治愈：臨床癥狀基本消失；肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善；步行速度每分鐘100～120步，能持續(xù)步行1 500 m以上且無不適。顯效：臨床癥狀明顯改善；肢體末梢血液循環(huán)有改善；步行速度每分鐘100～120步，能行走500 m左右。有效：臨床癥狀減輕；肢體末梢血液循環(huán)有改善；步行速度每分鐘100～120步，能行走300 m左右。無效：癥狀和體征無改善，甚至加重。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2中醫(yī)證候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，對(duì)主要癥狀靜息痛、間歇性跛行、發(fā)涼按輕2分、中3分、重4分進(jìn)行評(píng)分，次要癥狀肢體酸重、麻木、皮溫按輕1分、中2分、重3分進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=4.66，P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后各中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，治療組麻木、皮溫、發(fā)涼、間歇性跛行積分降低更為明顯(P均<0.05)，而2組治療后肢體酸脹和靜息痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血脂改善情況比較 2組治療后總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組上述各指標(biāo)降低更為明顯(P均<0.05)；而2組治療后高密度脂蛋白(HDL-C)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血脂比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后足背動(dòng)脈內(nèi)徑、hs-CRP和ABI比較 治療組治療后足背動(dòng)脈內(nèi)徑、hs-CRP和ABI均較治療前明顯改善(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，治療組各觀察指標(biāo)改善更為明顯(P均<0.05)；對(duì)照組治療后hs-CRP較治療前有明顯改善(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后足背動(dòng)脈內(nèi)徑、hs-CRP和ABI比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后2組血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，治療組血液流變學(xué)指標(biāo)改善更為明顯(P均<0.05)。見表5。

2.62組不良反應(yīng)比較 治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)輕微惡心嘔吐，未予特殊處理，自行緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.00，P>0.05)。

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是周圍動(dòng)脈疾病(PAD)的重要組成部分，是由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞從而影響血液流通、氧氣輸送的一種缺血性疾病。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是周圍血管常見病、多發(fā)病之一，由于高血脂、高血壓、高血糖等因素導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)過氧化、內(nèi)皮下脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增殖，而發(fā)生動(dòng)脈血管壁粥樣硬化、增厚、僵硬、管腔狹窄，最終引起血流緩慢、血小板黏附聚集，動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，下肢供血減少，肢體血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生一系列缺血癥狀。對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早、中期非手術(shù)治療干預(yù)具有重要意義。目前西醫(yī)保守治療通常以擴(kuò)張血管、增加肢體供血、抗凝、抑制血小板聚集、防止動(dòng)脈內(nèi)血栓形成為目的[5-6]。

表5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)的“脈痹”和“脫疽”范疇，本病的病位在血脈?！堆C論》說“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達(dá)肌膚，流通無滯，是謂循經(jīng)，謂循其經(jīng)常之道也”， 如若“經(jīng)脈閉塞，氣血凝滯，氣血不和，百病乃變化而生”?！锻饪普凇氛J(rèn)為其發(fā)病主要是“此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷”。各種致病因素導(dǎo)致發(fā)病的最終途徑都是由于阻礙了人體氣血正常運(yùn)行，氣血不足，陰陽失調(diào)。氣不足，則推動(dòng)、溫養(yǎng)、氣化等作用減弱，無以推動(dòng)血行，血行不暢，瘀阻經(jīng)脈，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，遂發(fā)作本病?！皻鉃檠獛?，血隨氣行”，氣行則血行，血不行則脈絡(luò)瘀阻，血脈不通則痛，不通則筋脈失于濡養(yǎng)，故臨床多見本病有肢體疼痛、酸脹、麻木、間歇性跛行、寒冷等癥。本病的病機(jī)關(guān)鍵是氣血不足為本，經(jīng)脈瘀阻為標(biāo)，間夾寒、熱、痰、濕，為本虛標(biāo)實(shí)之證[7]。瘀血痹片是由乳香(炙)、威靈仙、紅花、丹參、沒藥(炙)、川芎、川牛膝、當(dāng)歸、黃芪(炙)等十余味中藥材組成，具有益氣活血化瘀、通絡(luò)定痛的功效，主要用于治療瘀血阻絡(luò)的痹證，癥見肌肉關(guān)節(jié)疼痛劇烈，部位固定不移，痛處拒按，可有硬節(jié)或瘀斑。方中乳香(炙)、紅花、川芎、川牛膝活血化瘀、通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、黃芪養(yǎng)血益氣；諸藥相伍，氣血兼顧，有走有守，上下通達(dá)，藥專力宏；藥理研究表明，該藥可抗血栓形成、抗凝血、抗纖維化、降低血漿纖維蛋白原含量[8]。

ABI作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，主要反映了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。一般當(dāng)ABI≤0.9時(shí)，即可診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，同時(shí)在ABI≤1.1的情況下，ABI與患者的生存率呈明顯正相關(guān)，ABI越低患者的生存率越低[9]。而血脂的異常(TC、TG、LDL-C的明顯升高及HDL-C的明顯下降)作為動(dòng)脈粥樣硬化致病因素之一，近年來也有研究顯示它與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的聯(lián)系明顯上升[10]。動(dòng)脈粥樣硬化是涉及多種炎癥細(xì)胞和因子的慢性炎癥反應(yīng)，研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化患者循環(huán)血中炎性細(xì)胞因子水平較正常人群明顯升高。細(xì)胞因子間通過合成分泌的相互調(diào)節(jié)、受體表達(dá)的相互調(diào)控、生物學(xué)效應(yīng)的相互影響而形成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，影響炎癥過程[11]。血漿hs-CRP是人體內(nèi)重要的炎癥因子，其濃度甚至在正常范圍內(nèi)的輕度升高都與心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加有關(guān)[12]。本研究中筆者通過檢測血漿hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中血漿hs-CRP水平明顯增高，也進(jìn)一步證實(shí)了hs-CRP可能是下肢動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的影響因素。2組患者經(jīng)治療6周后hs-CRP水平均較治療前明顯下降，而治療組與對(duì)照組比較hs-CRP水平下降更為明顯。

充足的血液灌注是機(jī)體內(nèi)細(xì)胞存活和組織器官維持正常功能的必要條件，而血液流變學(xué)的異常是影響組織器官正常血流灌注的重要因素，其主要表現(xiàn)為血漿的黏度及血液的黏滯性升高，血管管徑變窄[13]；血液流變學(xué)檢測全血黏度的指標(biāo)包括低切變率、中切變率、高切變率3項(xiàng)黏度值。低切變率黏度值可以反映紅細(xì)胞的聚集程度，血液形成紅細(xì)胞聚集體越多，聚集體增強(qiáng)，則血液黏度增加，導(dǎo)致血液黏滯度增高，血液相對(duì)濃縮，血液失暢[14]；高切變率黏度值可以反映紅細(xì)胞的變形程度，全血高切黏度越高，紅細(xì)胞變形性越差。全血中切變率黏度值為低切變率黏度值向高切變率黏度值變化的一個(gè)過渡點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后患者全血黏度高切、中切與低切值與治療前比較均明顯降低；與對(duì)照組比較，治療組治療后全血黏度高切、中切與低切值降低更為明顯。同時(shí)還表明，在發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原指標(biāo)均增高。其中血細(xì)胞比容和全血黏度升高，導(dǎo)致外周阻力增加，可能是造成缺血性血管病的主要原因。因此，在預(yù)防下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生的措施中，除了改善不良的生活習(xí)慣，積極治療和有效控制高血壓、高血脂、高血糖等疾病的發(fā)展外，定期檢測血黏度和其他血液流變性指標(biāo)也十分必要[16]。

本研究將瘀血痹片與西藥基礎(chǔ)治療聯(lián)合運(yùn)用，收到比單獨(dú)使用西藥基礎(chǔ)治療更好的療效，總有效率達(dá)到86.84%；而在改善患者臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、血脂、足背動(dòng)脈內(nèi)徑、ABI、抗炎及改善血液流變學(xué)方面也比對(duì)照組有更好的療效。如果增加樣本量，跟蹤記錄遠(yuǎn)期療效，將會(huì)為臨床治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥提供更多的臨床證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆穎，尚忠明，王明杰. 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的中醫(yī)藥治療概況[J]. 廣西中醫(yī)藥，2012，35(2)：63-65

[2] 李建文，黃勝超，陳小東，等． 燈盞花素聯(lián)合前列腺素E1治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效觀察[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(2)：987-988

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(24)：145-151

[4] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:68-77

[5] 鄭光儒. 中西醫(yī)結(jié)合治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥64例[J]. 西部中醫(yī)藥，2011，24(12):4-6

[6] 崔公讓，譚鴻雁. 動(dòng)脈硬化閉塞癥[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：137-184

[7] 嚴(yán)張仁，王萬春. 喻文球治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)驗(yàn)[J]. 山西中醫(yī)，2008，24(6)：76-79

[8] 高敏，陳麗，李特,等. 瘀血痹片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(3):678-679

[9] Aboyans V,Criqui MH,Abraham P,et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index:A scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2012,126(24):2890-2909

[10] 李建華，趙軍，任巖東. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退的研究進(jìn)展[J]. 中國心血管雜志，2014，19(1):56-58

[11] 王顯，胡大一，楊士偉． 冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)學(xué)與血漿炎癥介質(zhì)的關(guān)系[J]． 中華內(nèi)科雜志，2008，47(1)：27-30

[12] Libby P,Ridker PM,Maseri A． Inflammation and atheroscle-rosis[J]． Circulation,2002,105(9)：1135-1143

[13] 曉榮，楊學(xué)農(nóng)． 糖尿病患者的血糖、血脂及血液流變學(xué)關(guān)系的探討[J]． 中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2006，7(5)：367

[14] 沈偉． 血液流變和血脂檢測對(duì)老年糖尿病患者診治意義[J]． 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，5(3)：43

[15] 薛黎，曹玲，曹文艷. 血液流變學(xué)檢測指標(biāo)對(duì)缺血性與出血性腦中風(fēng)鑒別診斷的臨床評(píng)價(jià)[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(11):1554-1556

[16] 建紅． 缺血性腦梗死患者血液流變學(xué)改變的臨床意義[J]． 實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，6(4):26