新輔助化療對不同分子亞型乳腺癌免疫標(biāo)記表達(dá)的影響

沈方媛， 曾斌， 吳慧， 楊露

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳甲胰外科，重慶400010）

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）又稱術(shù)前化療，主要通過降低腫瘤分期和改善外科手術(shù)條件成為局部進(jìn)展期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式［1-2］，但目前還沒有可靠又準(zhǔn)確的預(yù)測因子來預(yù)測化療療效.ER、PR、人表皮生長因子受體2（Her-2）等生物標(biāo)記的狀態(tài)在新輔助治療的選擇上扮演著重要的角色［3］.有研究報道新輔助化療后的手術(shù)標(biāo)本的生物標(biāo)記狀態(tài)可能不同于活檢組織［4-7］，受體狀態(tài)的改變將會影響后續(xù)的輔助治療方案，然而目前還沒有統(tǒng)一的定論.因此，證明不同分子亞型乳腺癌NAC前后生物標(biāo)記的狀態(tài)是否改變及是否具有臨床意義，在臨床管理中就顯得至關(guān)重要.本研究通過對比221例不同分子亞型乳腺癌NAC前后病理反應(yīng)及生物標(biāo)記狀態(tài)的改變，探討NAC對生物標(biāo)記狀態(tài)的影響并指導(dǎo)臨床個體化治療.

1 對象與方法

1.1 對象

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳甲胰外科于2012年1月至2016年12月收治的臨床分期為ⅡA～ⅢC期的可獲得完整資料的女性原發(fā)性乳腺癌患者221例，年齡25～73歲，平均年齡為（50.58±9.47）歲；絕經(jīng)前115例，絕經(jīng)后106例；病理學(xué)類型中，浸潤性導(dǎo)管癌184例，浸潤性小葉癌24例，黏液腺癌6例，髓樣癌5例，肉瘤2例.全部患者的腫瘤病灶均經(jīng)粗針穿刺活檢病理證實為乳腺癌，并行免疫組化檢測，患者的ER、PR、HER-2和Ki-67狀態(tài)明確.所有患者既往均未接受任何的放療、化療、內(nèi)分泌治療及乳腺相關(guān)手術(shù)，術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能均未見異常.根據(jù)2015年乳腺癌St.Gallen專家共識推薦的乳腺癌分子分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，Luminal A型42例（19.0%），Luminal B型 83例（37.6%），HER-2型 39型（17.6%），三陰性 57例（25.8%），均為新輔助化療前評估.

1.2 治療方法

所有患者的新輔助化療方案均采用ET方案：表柔比星 75 mg/（m2·dL），多西他賽 75 mg/（m2·dL），靜脈滴注，21 d為1個周期.所有患者在完成3個周期NAC后行化療療效評定，再行手術(shù)治療.術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查尋找殘余病灶，并再次行免疫組化檢測ER、PR、HER-2和Ki-67表達(dá)情況.

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 免疫組化

根據(jù)《乳腺癌雌孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測指南》（2015版）［8］及《乳腺癌 HER-2檢測指南》（2014版）［9］標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）［10］，指定將 ER、PR免疫組織化學(xué)檢測的陽性閾值定為≥1%，并根據(jù)染色強(qiáng)度分為4個等級，陽性細(xì)胞率＜1%為（-），1%～25%為（+），25%～50%為（++），＞50%為（+++）；（-）和（+）為 HER-2不表達(dá)，（+++）為HER-2過表達(dá)，HER-2（++）行FISH檢測了解有無基因擴(kuò)增；對所有乳腺浸潤性癌進(jìn)行Ki-67檢測，并對癌細(xì)胞中陽性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報告.

1.3.2 療效評定

臨床療效評定參考RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)，其通過測量腫瘤最長徑的總和變化來評定療效：①完全緩解（clinical complete response，CR）：全部腫瘤病灶消失，并維持4周；②部分緩解（partial response，PR）：病灶縮小30%或以上，維持4周；③疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：病灶增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶；④疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：非PR/PD.CR+PR評定為有效，PD+SD評定為無效.

1.3.3 乳腺癌分子分型

Luminal A型：ER、PR陽性（＞20%），Her-2陰性，Ki-67＜14%；Luminal B型：①ER和或 PR陽性，Her-2陰性，Ki-67≥14%；②ER和或PR陽性，Her-2陽性，Ki-67任何狀態(tài)；Her-2過表達(dá)型：ER、PR陰性，Her-2過表達(dá)；三陰性：ER、PR、Her-2均陰性.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 23.0對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s），采用方差分析；計數(shù)資料以緩解率及χ2檢驗表述，不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗；檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 221例乳腺癌患者的基線特征

221例乳腺癌患者均可獲得完整數(shù)據(jù)并根據(jù)免疫組化結(jié)果進(jìn)行分子分型，其中Luminal A型42例（19.0%），Luminal B型 83例（37.6%），三陰性 57例（25.8%），Her-2過表達(dá)型 39例（17.6%）.結(jié)果顯示，4種分子亞型乳腺癌患者間的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、病理學(xué)類型沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），組織學(xué)分級存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.009）；從新輔助化療的療效來講，Luminal A型的臨床有效緩解率（CR+PR）低于其他 3組病例，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.037）；獲得 pCR的患者共 29例（13.12%），而三陰性（17.54%）及Her-2過表達(dá)型（25.64%）的pCR率明顯高于 Luminal A型（7.14%）及Luminal B型（7.23%），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.017，表1）.

表1 221例乳腺癌患者的臨床病理資料Table 1 Clinicopathological characteristics of 221 breast cancer patients

2.2 新輔助化療前后不同分子亞型乳腺癌ER、PR、Her-2及Ki-67狀態(tài)表達(dá)變化

對新輔助化療后未達(dá)到pCR的192例乳腺癌患者手術(shù)標(biāo)本中的殘余腫瘤組織重新進(jìn)行免疫組化檢測，與NAC前免疫組化檢測結(jié)果相比較，化療后的ER、PR、Her-2表達(dá)狀態(tài)在Luminal A、Luminal B、三陰及Her-2過表達(dá)型4種分子亞型乳腺癌病例中均未見明顯變化，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）.對 NAC前后4種分子亞型的 ki-67的變化進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示ki-67的下降率在Luminal A型、Luminal B型、三陰性、Her-2過表達(dá)型患者中分別為38.10% （16/42）、45.78%（38/83）、70.18%（40/57）、61.54%（24/39），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.004），且三陰性及HER-2過表達(dá)型乳腺癌NAC后Ki-67下降更為顯著（表3）.新輔助化療后4種分子亞型乳腺癌的ki-67表達(dá)程度除Luminnal A型均出現(xiàn)明顯的下降（表4）.

表2 不同亞型乳腺癌NAC前后ER、PR、Her-2狀態(tài)表達(dá)變化Table 2 Changes of ER、PR、and Her-2 expression status pre-and post-neoadjuvant chemotherapy

2.3 Ki-67的變化與新輔助化療療效之間的關(guān)系

由表1及表3可知4種分子亞型NAC前后臨床有效緩解率（CR+PR）、pCR及ki-67的變化均具有統(tǒng)計學(xué)差異，Ki-67的變化是否能作為新輔助化療療效的預(yù)測因子值得探討.新輔助化療后，221例乳腺癌患者中Ki-67下降的有118例，其中有臨床反應(yīng)（CR+PR）的占 98.30%（116/118），遠(yuǎn)高于 ki-67未下降組的臨床反應(yīng)率67.96%（70/103），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）；同時Ki-67下降組可獲得更高的病理完全緩解率（pathologic complete response，pCR），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001，表5）.

表3 不同亞型乳腺癌NAC后K i-67的表達(dá)變化Tab le 3 The change of K i-67 in different subtypes of breast cancer

表4 新輔助化療對ki-67（%）表達(dá)的影響Table 4 The effects on Ki-67（%）of neoadjuvant chemotherapy

表5 K i-67的變化與新輔助化療療效的關(guān)系Table 5 The correlation between changes of Ki-67 and chemotherapeutic effect

3 討論

NAC是目前進(jìn)展期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［1-2］，有研究顯示蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類新輔助化療可使化療有效率達(dá)80%左右［11］，可提高pCR，而達(dá)pCR的患者可以獲得明顯的生存優(yōu)勢［12-13］.不同分子亞型的乳腺癌擁有不同的病理緩解率且預(yù)后不盡相同［14］，但NAC可能會使生物標(biāo)志物的狀態(tài)發(fā)生變化繼而改變分子分型、后續(xù)治療方案甚至影響預(yù)后.

乳腺癌既是一種全身系統(tǒng)性疾病，也是激素相關(guān)性腫瘤，ER、PR受體狀態(tài)將對患者制定精準(zhǔn)的個體化治療方案及判斷預(yù)后提供重要信息.國內(nèi)外多個研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR陰性乳腺癌患者較陽性者對新輔助化療更敏感且可獲得更高的pCR，本研究結(jié)果與之一致，新輔助化療前ER、PR的受體表達(dá)情況可以成為評估NAC療效的指標(biāo)，對化療預(yù)后有提示作用.但關(guān)于NAC前后ER、PR受體狀態(tài)是否發(fā)生變化目前還沒有達(dá)成共識.受樣本量不足、化療方案及劑量不同、病理科醫(yī)師的水平、腫瘤異質(zhì)性、空芯針取樣的差異性等因素的影響，不同研究之間的結(jié)果存在差異.本研究中，不同分子亞型乳腺癌患者NAC前后生物標(biāo)記狀態(tài)雖可發(fā)生一定程度的變化，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），與 Miglietta等［15］的研究結(jié)果一致.但 Ge等［16］研究認(rèn)為NAC前后ER表達(dá)呈下降趨勢但沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而PR表達(dá)下降；Niikura等［17］研究認(rèn)為NAC前后ER、PR表達(dá)狀態(tài)均存在差異并強(qiáng)烈要求對新輔助化療后的手術(shù)標(biāo)本重新進(jìn)行生物標(biāo)志狀態(tài)檢測.所有正常乳腺細(xì)胞均可表達(dá)雌、孕激素受體，而腫瘤細(xì)胞是由正常細(xì)胞異常分化而來［18］，新輔助化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時也可能會使腫瘤細(xì)胞向正常乳腺細(xì)胞狀態(tài)轉(zhuǎn)化，以上的數(shù)據(jù)顯示，激素受體陰性的腫瘤細(xì)胞對化療更敏感更易被殺滅，新輔助化療后的殘余腫瘤組織中激素受體的陽性率應(yīng)較化療前高，研究結(jié)果并不符合這個特征，因而需要更大樣本量的數(shù)據(jù)及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計來進(jìn)一步探討正確的結(jié)論.雖然有研究顯示化療后激素受體由陽轉(zhuǎn)陰的患者繼續(xù)內(nèi)分泌治療未顯示出更好的生存獲益［19］，但無論是新輔助化療前還是化療后，只要激素受體陽性，均應(yīng)嘗試內(nèi)分泌治療.

Her-2過表達(dá)患者腫瘤惡性程度高，疾病易進(jìn)展和發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差［20］.Her-2既是判斷乳腺癌預(yù)后的獨立指標(biāo)［21-22］，也是指導(dǎo)乳腺癌患者進(jìn)行靶向治療的分子基礎(chǔ).近年來隨著曲妥珠單抗研究的發(fā)展，Her-2受體狀態(tài)的變化越來越受到關(guān)注.既往大部分研究顯示NAC前后Her-2的受體狀態(tài)是穩(wěn)定的，認(rèn)為Her-2基因擴(kuò)增較晚，對腫瘤細(xì)胞的增殖影響較小，故不易受化療影響而發(fā)生改變.但日本有研究報道新輔助化療后超過20%的患者丟失了Her-2受體的表達(dá)，且新輔助治療中使用曲妥珠單抗的患者較未使用者顯示出顯著的統(tǒng)計學(xué)差異［17］.本研究中NAC前后Her-2總的變化率是8.33%（16/192），無統(tǒng)計學(xué)差異，且在不同分子亞型乳腺癌患者中Her-2的變化仍無統(tǒng)計學(xué)差異.

作為細(xì)胞增殖的一個獨特的生物標(biāo)記，Ki-67被視為監(jiān)測腫瘤細(xì)胞增殖活動的可靠指標(biāo)，預(yù)測腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后［23-24］.有研究顯示NAC可以削弱Ki-67的表達(dá)，且癌細(xì)胞對化療越敏感，Ki-67表達(dá)的下降越顯著［2］.Kontzoglou等［25］研究也發(fā)現(xiàn)NAC會使乳腺癌患者的Ki-67表達(dá)發(fā)生下調(diào)，且Ki-67表達(dá)的下降與乳腺惡性腫瘤對NAC的化療療效有顯著相關(guān)性.本研究結(jié)果顯示不同分子分型乳腺癌患者的Ki-67在NAC前后表達(dá)的下降具有統(tǒng)計學(xué)差異，且三陰性及Her-2過表達(dá)型乳腺癌NAC后Ki-67下降更為顯著，分析原因可能系三陰性及Her-2過表達(dá)型乳腺癌的Ki-67表達(dá)水平較高，增殖活性強(qiáng)，對化療更為敏感所致；NAC后Ki-67下降組較未下降組的化療療效好，且能獲得更高的pCR率，具有統(tǒng)計學(xué)差異，與Kontzoglou的研究結(jié)果相符.所以，Ki-67可以被認(rèn)為是新輔助化療療效的預(yù)測因子.

綜上所述，分子亞型不僅與乳腺癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，還與化療療效及病理完全緩解率相關(guān)，Her-2過表達(dá)型和三陰性乳腺癌患者對NAC顯示出更好的化療反應(yīng)性及更高的pCR率.新輔助化療可以降低Ki-67的表達(dá)水平且與化療療效呈現(xiàn)出明顯的相關(guān)性；NAC雖會改變部分患者的ER、PR、Her-2的表達(dá)狀態(tài)，但無統(tǒng)計學(xué)差異.ER、PR、Ki-67的表達(dá)狀態(tài)及乳腺癌分子分型可以作為新輔助化療療效的預(yù)測因子.但仍需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖玖康呐R床研究來明確NAC前后生物標(biāo)志狀態(tài)的變化情況，為判斷乳腺癌患者的預(yù)后及制定更精準(zhǔn)的個體化治療提供依據(jù).

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