動態(tài)血壓監(jiān)測在社區(qū)高血壓患者管理的意義

任珊

【摘 要】目的：探討對社區(qū)高血壓患者健康管理過程中實施動態(tài)血壓監(jiān)測的效果和意義；方法：選取展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診確診的160例高血壓患者作為實驗組，選擇同期展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診的160例血壓正常者作為對照組；分別對患者人群開展動態(tài)血壓監(jiān)測；實驗組患者根據血壓監(jiān)測結果實施社區(qū)管理；結果：實驗組患者的24hDBP、24hSBP、nDBP、dSBP、nSBP以及晨峰數(shù)值均同對照組之間差異明顯（P<0.05），并且實驗組患者同時伴有血壓負荷、變異系數(shù)和對照組差異顯著（P<0.05），對照組所有患者均表現(xiàn)為正常晝夜節(jié)律型，而實驗組患者只有112例患者的血壓表現(xiàn)為正常晝夜節(jié)律型，有26例患晝夜節(jié)律表現(xiàn)為減弱或者消失型，有22例患者表現(xiàn)為夜間血壓升高型，結合患者動態(tài)血壓監(jiān)測結果實驗組患者實施健康管理后現(xiàn)實驗組患者的日常生活（8.31±1.13）分、健康行為（9.11±0.90）分、服藥（8.44±0.84）分、遵醫(yī)行為（7.60±0.68）分、自我效能總分（32.55±2.32）分均明顯高于社區(qū)管理前（7.11±1.02）分、（7.65±1.21）分、（7.33±0.37）分、（5.22±1.17）分、（27.27±2.34）分，并且社區(qū)管理后實驗組患者DBP（79.54±5.14）mmHg、SBP （128.45±9.01）mmHg低于社區(qū)管理前（94.62±7.63）mmHg、 （161.44±9.88）mmHg，且差異顯著（P<0.05）；結論：高血壓患者血壓升高明顯，收縮壓尤其突出，血壓負荷增高，變異性增高，晨峰現(xiàn)象更為普遍。因此根據動態(tài)血壓監(jiān)測效果對高血壓患者實施針對性社區(qū)管理，有助于幫助提高患者自我管理的效能，幫助其控制血壓水平，該監(jiān)測方法值得在臨床上廣泛推廣和使用。

【關鍵詞】社區(qū)高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測；管理；臨床意義

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

高血壓是一種臨床中較為多見的疾病，據相關統(tǒng)計數(shù)據顯示[1]，發(fā)病率較高，且隨著年齡增增長其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前我國高血壓患者已經達到了2億。高血壓可致使患者出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死、腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，極不利于患者的身心健康，故在該病的治療中，需要必須堅持長期服用降壓藥物，調整飲食習慣，并養(yǎng)成良好的生活習慣，才是控制高血壓病情發(fā)展的關鍵。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變以及我國社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，高血壓患者在病情穩(wěn)定后通常會轉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療。除合理應用降壓藥外，加強對患者的血壓的監(jiān)測也非常重要。動態(tài)血壓監(jiān)測主要指的是借助24小時動態(tài)血壓檢測儀，對高血壓患者的血壓開展連續(xù)性監(jiān)測，通常情況下每隔30～60分鐘便對所測得的血壓數(shù)據記錄1次，記錄時間應該超過22小時，是一種綜合監(jiān)測血壓的方法[2]。近年來，展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心在對高血壓患者管理中實施動態(tài)血壓監(jiān)測，進而為高血壓患者的管理和治療提供了參考資料，現(xiàn)將我社區(qū)衛(wèi)生服務中心運用動態(tài)血壓監(jiān)測方法和檢測結果簡單匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

首選，選取展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心2016年1月-2017年6月確診的160例高血壓患者作為實驗組。所有患者均符合高血壓的診斷標準：在未服用任何高血壓控制藥物的情況下，舒張壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）收縮壓≥1400mmHg；有高血壓病史，正在接受高血壓藥物治療，血壓盡管已控制在140/90mmHg以下，但認可確診為高血壓[3]。（1）納入標準：患病時間達到1年或以上；無精神異常；自愿參與本研究。（2）排除標準：有語言溝通障礙；高血壓伴隨有其他較為嚴重的疾病，需要長時間臥床休息；繼發(fā)性高血壓；不愿參與本研究。實驗組：男性85例，女性75例，平均年齡為（68.41±1.54）歲，平均病程為（5.17±1.21）年；按血壓最高水平分級：Ⅰ級42例、Ⅱ級81例、Ⅲ級37例。選擇同期展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的160例健康體檢者作為對照組，所有對象在安靜的情況下隨機接受3次血壓監(jiān)測，監(jiān)測結果顯示均低于140/90mmHg（1mmHg=0.1333Kpa），并且經心電圖、腎功能等常規(guī)檢查顯示均正常。對照組：160例，男性83例，女性87例，平均年齡為（67.89±1.41）歲將兩組患者的性別分布、平均年齡逐項代入統(tǒng)計軟件中進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結果顯示差異不大（P>0.05），均有可比性。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測

所有患者均給予動態(tài)血壓監(jiān)測方法，具體如下：

1.2.1.1 監(jiān)測儀器。監(jiān)測選擇北京康康盛世信息技術有限公司無創(chuàng)上臂式自動測量動態(tài)血壓儀，對高血壓患者血壓開展24小時的連續(xù)檢測。

1.2.1.2 監(jiān)測方法。具體檢測方法如下：首先由社會醫(yī)護人員跟患者進行溝通，獲得患者的配合，在計算機程序中輸入患者相關信息，設置好監(jiān)測的方式和方法，幫助患者帶好血壓袖帶，先對患者兩側上臂的血壓進行監(jiān)測，選擇血壓較高的一側安裝好監(jiān)測袖帶，在監(jiān)測過程中提醒患者不可隨意挪動袖帶，以防袖帶脫落或者松動影響監(jiān)測結果，告誡患者上肢應該保持靜止且放松狀態(tài)，當患者在睡眠時，應該提醒患者盡量取平臥位，從而確保血壓監(jiān)測數(shù)據的準確性。然后連接好動態(tài)血壓檢測儀，向患者交代好相關注意事項，攜帶24小時，待24小時后再將動態(tài)血壓檢測儀取下，在計算機上下載并獲得血壓數(shù)據，對患者血壓數(shù)據分析并繪制波形圖。

1.2.1.3 檢測頻率設定。動態(tài)血壓監(jiān)測的頻率主要根據患者的具體情況和監(jiān)測的目標而設定，一般情況下白晝?yōu)?0分鐘1次，夜間為了減少對患者睡眠的影響，通常減少至每60分鐘1次。

1.2.1.4 數(shù)據處理。動態(tài)血壓監(jiān)測的原始數(shù)據，主要分析兩組患者以下參數(shù)指標：（1）24h SBP（24h的平均收縮壓）、24h DBP（24h的平均舒張壓）、dSBP（白天平均收縮壓）、dDBP（白天平均舒張壓）、nSBP（夜間平均收縮壓）、nSBP（夜間平均舒張壓）；（2）24h血壓負荷值：即患者24小時的SBP高于140mmHg和DBP高于90mmHg的次數(shù)分別在測量總次數(shù)中所占的比例，將其分別稱為收縮壓壓力負荷值和舒張壓壓力負荷值。（3）患者24小時的動態(tài)血壓變異系數(shù)計算公式：動態(tài)血壓標準差/動態(tài)血壓均值=24h血壓變異系數(shù)。（4）血壓晨峰值：主要指的是患者起床后2小時內的血壓平均值-夜間睡眠時血壓最低值，當?shù)贸龅臄?shù)值≥35 mmHg時便稱作血壓晨峰增高。（5）血壓下降率：白天血壓均值—夜間血壓均值÷白天均值。按照夜間血壓下降率特點，將夜間血壓下降率大于等于10%，但是低于20%的稱作杓型，將將夜間血壓下降率低于10%稱作淺杓型，將夜間血壓下降大于等于20%稱作超杓型，將夜間不下降的稱作反杓型[4]。

1.2.1.5 血壓監(jiān)測的正常參考值。臨床上動態(tài)血壓監(jiān)測參考值為：24小時平均值：正常<130/8OmmHg，白天：正常血壓<135/85mmHg；夜間：正常血壓<125/75mmHg，正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%[5]。

1.2.2 社區(qū)管理。

根據患者血壓監(jiān)測情況對實驗組患者實施干預，主要包含以下內容：

1.2.2.1 健康教育。健康教育本質目的是讓病患了解到不良生活方式、行為習慣對疾病帶來的危害，進而轉變病患的不健康行為，養(yǎng)成健康的生活方式與飲食習慣。我中心健康教育的步驟和方法如下：第一，向患者發(fā)放高血壓健康知識手冊，并建立健康檔案，為患者制定個性化的慢病危險因素的干預措施；第二，全科醫(yī)師為患者舉辦高血疾病知識講座，并對患者提出的相關問題詳細解答；第三，在日常管理中護理人員也參與其中，定期打電話叮囑患者前往門診復查，并為患者提供服藥和飲食等方面的指導。向患者傳達治療的重要性，并引導患者謹遵醫(yī)囑用藥。第四，加強醫(yī)患溝通，幫助患者克服不良情緒.

1.2.2.2 心理干預。因高血壓屬于慢性疾病，在用藥與飲食等方面均有嚴格要求，患者遭受到身體上的、心理上的雙重折磨，容易產生厭煩、失意，甚至放棄治療等情緒問題，心理壓力增加的同時又使得血壓升高，社區(qū)醫(yī)療工作者應結合高血壓疾病特點，多鼓勵患者，激發(fā)其對生活的積極樂觀的態(tài)度，增強他們對抗疾病的信心，消除他們的心理包袱，告知他們心情愉悅了，疾病自然而然也就更容易康復。同時多與患者家屬交流，讓他們多關懷、理解患者，增強他們疾病治療依從性，血壓也就得到控制。

1.2.2.3 飲食干預。依照患者體重、身高、疾病嚴重程度等制定個性化膳食處方，少食多餐、飲食清淡，每餐碳水化合物約50%-55%、蛋白質約10%-15%、脂肪約20%-25%。食物應低鹽低脂、高蛋白，多樣混搭，每日所食用的食鹽量不可超過6g。囑患者多食新鮮蔬果，少食或不食動物內臟，食用維生素含量高的新鮮蔬菜和水果，多飲高鈣牛奶。要求每一位患者均嚴格戒煙戒酒。另外，高血壓患者要切忌不可暴飲暴食，要養(yǎng)成按時就餐的習慣。

1.2.2.4 運動干預。我社區(qū)醫(yī)務人員為社區(qū)高血壓患者制定個體化的健康教育處方，開展中度有氧運動，如練太極、騎自行車、快走（80-100步/min）、慢跑等，組織大家到公園集體開展大步走活動，團體運動更能激發(fā)患者的運動熱情.告知他們這些運動均應在飯后半小時進行，3-4次/周，30-40min/次，病患之間也能互相交流用藥以及與疾病抗爭的心得體會，部分患者運動期間應帶點糖類、餅干等小零食，補充體力，預防和避免低血糖。另外，還根據患者情況制定相應運動模式，記運動量應循序漸進，如年齡稍大者則僅適合散步、做廣播操，打太極。而身體素質較好的患者則可跳健康操、慢跑。每次持續(xù)時間30分鐘左右，每周進行3次，運動中若患者出現(xiàn)胸悶、心慌等不適，需即刻停止運動。

1.2.2.5 用藥干預。良好的用藥依從性是防控血壓、減少或降低并發(fā)癥的關鍵。為此我社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度1-2次進行電話或門診訪視，為其講述定期用藥的好處以及所用藥物的劑量、用法、不良反應等，用藥期間應避免體位性低血壓暈倒等意外事故，鼓勵患者家屬監(jiān)督患者用藥，降低隨意增加或減少用藥量、不按時用藥等不良因素發(fā)生。

1.3 觀察指標

分析比較兩組患者血壓情況，采用自我效能量表對實驗組干預前后的自我效能進行評估，該量表主要包括日常生活、健康行為、服藥以及遵醫(yī)行為四個方面，共計11個問題，每個問題評分標準均為0-4分，總分為44分，總分越高表示自我效能感越高。于實驗組實施社區(qū)干預前后，進行現(xiàn)場調查，為避免誤差，由經過中心醫(yī)務人員完成所有患者量表測評。為患者提供自我效能量表，為患者解釋量表測評方法及內容，由患者按個人情況自行填寫。共發(fā)放問卷84份，成功回收有效問卷84份，回收率達到100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對本研究數(shù)據進行分析處理，自我效能量表測試結果均以均數(shù)±標準差（）表示，并以t值檢驗；P<0.05，既有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者血壓情況對比

根據監(jiān)測結果顯示，實驗組患者的24hDBP、24hSBP、nDBP、dSBP、nSBP以及晨峰數(shù)值均同對照組之間差異明顯（P<0.05），并且實驗組患者同時伴有血壓負荷、變異系數(shù)和對照組差異顯著（P<0.05），具體如表1～表2所示：

2.2 兩組患者血壓晝夜變化節(jié)律對比

根據血壓監(jiān)測結果顯示，對照組所有患者均表現(xiàn)為正常晝夜節(jié)律型，而實驗組患者只有112例患者的血壓表現(xiàn)為正常晝夜節(jié)律型，有26例患晝夜節(jié)律表現(xiàn)為減弱或者消失型，有22患者表現(xiàn)為夜間血壓升高型。

2.3 社區(qū)管理前后實驗組患者自我效能比較

結合患者動態(tài)血壓監(jiān)測結果實驗組患者實施健康管理后，結果發(fā)現(xiàn)患者的日常生活、健康行為、服藥、遵醫(yī)行為、自我效能總分均有所明顯上升，管理前后差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3.

2.4 社區(qū)管理前后實驗組患者血壓情況比較分析

社區(qū)管理前，實驗組平均DBP為（94.62±7.63）mmHg、平均SBP（161.44±9.88）mmHg在實施社區(qū)管理后，實驗組患者平均DBP降低至（79.54±5.14）mmHg、平均SBP降低至（128.45±9.01）mmHg，其社區(qū)管理前后DBP和SBP差異顯著（P<0.05）。

3 討論

高血壓已經成為最常見的心血管疾病，該病主要是以體循環(huán)動脈壓增高作為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，長期的高血壓，持續(xù)不斷的動脈增高又會給心、腦、血管等帶來損害。認為高血壓的發(fā)病機制主要有四類：一是，遺傳性質引起發(fā)病，針對這類病人其家族史中必定有親屬患過高血壓；二是，年齡因素，高血壓主要發(fā)病人群為中老年，并且隨著年齡的增加，發(fā)病率也增加；三是，環(huán)境因素，主要包含病人長期精神壓力過大，缺乏運動、飲食結構不合理等；四是，藥物因素，主要指服用了一些藥物引起高血壓并發(fā)癥[7]。

3.1 臨床常見血壓監(jiān)測方法

隨著國家對基層衛(wèi)生工作的日益重視，社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到了快速發(fā)展，成為基層衛(wèi)生服務的主陣地，特別是在慢性病防治管理中發(fā)揮著重要的作用。近年來隨著社區(qū)高血壓管理工作的開展，社區(qū)高血壓管理工作得到了顯著提高。當前，血壓監(jiān)測已經成為臨床上診斷、治療以及判定療效和評估預后的重要指標，因此監(jiān)測方法的選擇對結果具有至關重要的作用。臨床上最常見的血壓監(jiān)測方法主要有家庭自測血壓（family blood pressuremonitoring，F(xiàn)BPM）、診室偶測血壓（linical blood pressure，CBP）以及動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）。動態(tài)血壓監(jiān)測在最初僅僅屬于一類科研工具，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，后來才被逐漸運用在臨床中，當前已經成為醫(yī)務人員診斷和治療高血壓的良好的輔助工具之一[8]。

3.2 動態(tài)血壓監(jiān)測原理及優(yōu)點

動態(tài)血壓監(jiān)測主要是用于測定某個患者在一天24小時內，每隔固定的時間內的血壓值，分析收縮壓、舒張壓、計算出24h平均動脈壓、白天平均血壓、夜間平均血壓，每小時平均血壓以及24h晝夜節(jié)律變化以及變異性等數(shù)據的變化情況。臨床上最常見的動態(tài)血壓記錄儀主要可以分為袖帶式血壓記錄儀，這類檢測儀可以根據患者的情況自行調節(jié)監(jiān)測的時間間隔，并能工定時是袖帶進行充氣和放氣，測定并記錄血壓值，借助計算機可以回放并將血壓數(shù)值打印出來[9]。大量臨床實踐研究顯示，與常規(guī)靜態(tài)血壓監(jiān)測手段相比，動態(tài)血壓監(jiān)測具有前者難以比擬的優(yōu)勢。在針對社區(qū)高血壓患者管理過程中，對其進行動態(tài)血壓檢測有利于醫(yī)務人員更為全面、真實的掌握患者血壓情況，且醫(yī)務人員可以準確了解到患者二十四小時血壓波動變化，進而能夠以患者血壓變化情況來判斷所使用高血壓藥物的有效性，以及患者晝夜血壓情況，有利于醫(yī)生對患者治療方案進行有效調整，這對保護患者靶器官、改善患者心血管疾病來說意義重大。同時利用動態(tài)血壓監(jiān)測手段，還有助于臨床對“白大衣性高血壓”、陣發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓、體位性低血壓、藥物過量引起血壓變化等因精神原因或體力活動原因造成的血壓變化進行鑒別診斷，提高臨床高血壓診斷準確性[10]。此外，借助動態(tài)血壓檢測還可以對“非杓型”血壓進行監(jiān)測，即為對夜間血壓下降不明顯高?；颊哌M行監(jiān)測，顯著減小患者高危患者意外事故發(fā)生。

3.3 動態(tài)血壓監(jiān)測適用人群

通常來說，年齡大于70歲的高血壓患者由于日常生活中約有90%的時間下血壓處于升高狀態(tài)，為避免患者發(fā)生心血管意外，最好采用動態(tài)血壓檢測儀進行血壓檢測。但由于資源有限，動態(tài)血壓檢測儀普及率不高，因此在實際運用中一般以下四種情況患者需使用動態(tài)血壓檢測儀進行監(jiān)測：①新進發(fā)現(xiàn)血壓升高患者，倘若患者診室血壓介于140-179/90-109mmHg之間，需要對患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，目的是為了鑒別診斷“白大衣性高血壓”。若患者家中測量血壓低于135/85mmHg，則考慮為“白大衣性高血壓”，需對患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測來鑒別；②診室血壓正常（小于140/90mmHg），而患者家庭血壓持續(xù)大于135/85mmHg，或患者雖然診室血壓和家庭血壓正?；蛏愿?，但存在明顯靶器官損傷，并排除其他心血管危險因素，這種情況下需對患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測；③患者正在進行降壓治療，同時服用三種或三種以上降壓藥物，但檢查發(fā)現(xiàn)患者診室血壓依舊大于140/90mmHg，這種情況下為了與假性難治性高血壓進行鑒別診斷，需對患者進行二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測；④患者正在進行降壓治療，血壓得到有效控制，即為診室血壓小于140/90mmHg，但患者靶器官損傷情況仍未停止，或靶器官損傷加重，這時考慮患者可能存在二十四小時動態(tài)血壓均值超過130/80mmHg，清醒狀態(tài)均值超過135/85mmHg，或患者夜間血壓均值超過120/70mmHg，這種情況下需要對患者進行二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測，目的是為了判斷患者是否存在隱蔽性控制高血壓[11]。

3.4 動態(tài)血壓監(jiān)測在社區(qū)高血壓患者管理的意義

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測并非僅僅是測量上的量變，而且在測量質量上可以更加全面、準確、真實地反應患者血壓波動情況，有助于臨床醫(yī)務者對患者心血管風險進行準確評估和有效治療。動態(tài)血壓監(jiān)測在社區(qū)高血壓患者管理的意義主要表現(xiàn)在以下三點：一是動態(tài)血壓監(jiān)測在患者血壓檢測上屬于自動化進行，不會導致患者血壓出現(xiàn)“白大衣現(xiàn)象”。對于新發(fā)現(xiàn)的血壓升高白大衣性高血壓患者，若患者還未接受治療，便能夠避免白大衣性高血壓藥物治療過程，避免降壓藥物對給患者帶來的低血壓風險，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。倘若“白大衣性高血壓”患者已經接受降壓治療，采用動態(tài)血壓監(jiān)測能夠有效對其進行鑒別診斷，防止治療過度進行，既降低了過度藥物治療給患者帶來的治療風險和不良反應發(fā)生情況，還可以避免藥物資源浪費，確保臨床藥物資源使用有效性。二是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測過程具有持續(xù)性、不間斷性特點，可以全面監(jiān)控患者一天24小時中的血壓變化，不論患者是在運動、工作、勞動或休息，都能夠監(jiān)測患者血壓水平，這樣有助于臨床醫(yī)務者及時發(fā)現(xiàn)患者“隱蔽性高血壓”、“單純夜間高血壓”等情況。這些特殊類型高血壓僅僅檢測診室血壓難以識別，而借助二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測則能夠有效鑒別，有助于醫(yī)師根據患者情況選擇針對性治療方案，提高治療效果，避免心血管不良事件發(fā)生率。另外，對于“隱蔽性高血壓”患者，臨床在治療上常常存在治療效果不佳情況，究其原因，主要是因為治療選擇降壓藥物種類及使用劑量不科學，倘若醫(yī)生盲目增加降壓藥物劑量，可能會導致患者發(fā)生藥物不良反應，或出現(xiàn)血壓難以控制等情況，而利用二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測則能夠準確判斷患者“隱蔽性未控制高血壓”階段，有助于醫(yī)生對用藥方案進行科學調整，從而提高臨床治療效果。三是動態(tài)血壓監(jiān)測是24小時全天監(jiān)測，可以真實反應患者晝夜血壓變化情況，包括患者夜間血壓情況、晨起血壓情況及一天24小時血壓波動幅度等，臨床醫(yī)務人員掌握這些指標后，便可以對患者心血管風險進行準確評估，從而制定針對性治療或護理方案，提高臨床治療效果[12]。

在本文的研究中，筆者分別選擇我社區(qū)衛(wèi)生中心的160例高血壓患者作為實驗組，再選擇同期160例非血壓升高者作為對照組，通過對兩組患者開展動態(tài)血壓監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)實驗組患者高血壓患者血壓升高明顯，收縮壓尤其突出，血壓負荷增高，變異性增高，晨峰現(xiàn)象更為普遍。再根據動態(tài)血壓監(jiān)測結果對患者實施社區(qū)健康管理，主要包含健康教育、心理干預、飲食干預運動干預、用藥干預等，實施一段時間后，發(fā)現(xiàn)能夠顯著提高患者的日常生活、健康行為、服藥、遵醫(yī)行為得分，從而有利于更好的控制血壓。

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