直腸類癌一例診治體會

王冬初 周榮

【中圖分類號】R735.37 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

直腸類癌臨床上比較少見，現(xiàn)將我院收治的1例病例報道如下：

1 病例簡介

1.1 一般情況：患者，男，53歲，以“下腹不適半年”為主訴入院?；颊?017年07月無明顯誘因出現(xiàn)下腹不適，以下腹隱痛為主，大便每日2-3次，多為黃色成形軟便，大便后腹痛可改善，無便血，無進行性體重下降，未在意，2018年01月06日來我院門診行結(jié)腸鏡檢查：直腸距肛門5cm可見一直徑約1.0cm寬基粘膜隆起，表面光滑，診斷：直腸粘膜隆起性病變，建議住院行內(nèi)鏡下切除術，門診遂以“直腸息肉”收入院。既往有高血壓病史，未正規(guī)診治；有脂肪肝、萎縮性胃炎病史；否認腫瘤家族史；吸煙20年，每日約20支，3年前已戒煙；偶有少量飲酒史。入院查體：體溫：36.0℃；脈搏：75次/分，脈搏規(guī)則；呼吸：20次/分，呼吸規(guī)則；血壓：120/100mmHg。神清，發(fā)育正常，表情自如，查體合作，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未聞及明顯異常，腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2 輔助檢查和診療過程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、心肌酶：未見異常。肝功能：白球比1.4，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 99U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 76U/L，余正常。腎功能：尿酸489μmol/L，腎小球濾過率估算值 88.95ml/min/1.73m2，余正常。血糖：6.6mmol/L。血脂：甘油三酯2.37mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.01mmol/L，載脂蛋白B 1.27g/L，脂蛋白A1 696.0mg/L。癌胚抗原、甲胎蛋白：無異常。胸片：兩肺心膈未見明顯異常。肝膽胰脾彩超：脂肪肝。微探頭超聲內(nèi)鏡（MPS）：探頭置入病灶處，可見一大小約0.5cm×0.6cm混合回聲包塊，起源于粘膜下層，基底部分與固有肌層相連。內(nèi)鏡下在病灶處行粘膜下注射，病變不能完全抬起。超聲診斷：粘膜下隆起性病變，部分侵及固有肌層。建議外科手術。患者遂于01月08日轉(zhuǎn)入外科經(jīng)肛門行直腸腫物切除術，患者取截石位硬膜外麻醉成功后，擴肛后可見腫物下緣距肛緣約5cm，位于5點方向，約0.6cm×0.6cm，質(zhì)韌，基底部較寬，活動度稍差。在腫物表面縫合吊線一針，沿腫塊邊緣在直腸固有肌層下電刀完整切除。術后病檢提示：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤-類癌，腫瘤侵及脂肪組織。術后全腹部增強CT提示：（1）脂肪肝；（2）直腸下段管壁改變，需高度警惕直腸惡性腫瘤；（3）環(huán)周筋膜內(nèi)見兩個強化結(jié)節(jié)，最大直徑約10mm左右。

綜上，考慮診斷：1.直腸類癌伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.慢性胃炎 3.脂肪肝 4.高脂血癥 5.高血壓病。建議追加手術，患者拒絕，要求出院到上級醫(yī)院治療，遂予辦理出院手續(xù)。

2 討論

類癌是一種少見的、生長緩慢的上皮細胞腫瘤，具有惡變傾向，但較少發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。其起源于腸粘膜隱窩深部Kuluchisty細胞（或嗜鉻細胞），這些細胞屬于彌散的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞（APUD），故也稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。類癌為低度惡性，多呈局限性浸潤生長，因多從粘膜層的下部生長，早期即延伸至粘膜下，易歸屬于粘膜下腫瘤（SMTs）。類癌臨床上少見，它可發(fā)生于全身多個系統(tǒng)，以胃腸道最為常見[2]。直腸類癌占消化道類癌的27.4%，僅次于小腸類癌（41.8%），且近年來有逐漸增加的趨勢[3]。

直腸類癌患者多無任何臨床癥狀，瘤體較大時，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、便血、肛門下墜感、腹痛、腹瀉及腫塊脫出肛外等臨床表現(xiàn)[3]。直腸來源于后腸，其類癌細胞顆粒不含或較少含5羥色胺，不出現(xiàn)類癌綜合征表現(xiàn)[4]。臨床癥狀缺乏特異性，極易和息肉、平滑肌瘤甚至直腸癌相混淆，非經(jīng)病理檢驗難以鑒別[4]。相似的，本例患者主要表現(xiàn)為腹痛及大便次數(shù)增多等非特異性癥狀。

直腸類癌好發(fā)于距肛緣 8 cm 以內(nèi)，且多為單發(fā)，大多可通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)[3]。指檢時，如觸及單發(fā)粘膜結(jié)節(jié)或隆起樣腫物以及息肉樣突起，直徑0.5cm-2.0cm，質(zhì)硬活動，粘膜光滑，邊界清楚，應高度警惕本疾病[4]。但其診斷主要依靠結(jié)腸鏡檢查及活檢[3]。內(nèi)鏡下的表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診或漏診[5]。黏膜下隆起性病變是其相對特征性的形態(tài)。內(nèi)鏡下，直腸類癌腫瘤直徑多﹤1 cm，局部黏膜隆起，表面光滑，色微黃，用活檢鉗觸及局部較硬，可活動，活檢質(zhì)地偏韌；若黏膜下腫物較大時（直徑﹥1 cm），少數(shù)頂端黏膜發(fā)生凹陷及潰爛而被誤診為息肉[6]；若病變侵及深肌層，則推之不移動[3]。本例患者，病灶距肛門5cm，寬基隆起，表面光滑，大致符合直腸類癌上述特征。內(nèi)鏡下需要與平滑肌瘤、脂肪瘤等黏膜下腫物相鑒別。平滑肌瘤色澤白或正常，質(zhì)地硬，按壓不變形，而脂肪瘤中央無凹陷，色澤黃或淡黃，半透明狀，質(zhì)地軟，按壓變形，活檢可見黃色脂肪顯露（裸脂征）[7]。

術前病理診斷是類癌診斷的金標準，但由于直腸類癌多位于黏膜深層或黏膜下層，常規(guī)咬檢對于部分病變很難獲得病變標本，需要深挖活檢。并且普通腸鏡不能明確腫瘤有無肌層和淋巴血管的浸潤，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無法對治療方案的選擇做出正確的評估[2]。普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶，須提高警惕，若條件許可，推薦EUS檢查以了解瘤體的大小、范圍、層次來源以及組織學特征，幫助選擇治療方式，確定瘤體性質(zhì)[5]。EUS對類癌的鑒別診斷具有重要價值。早期類癌在EUS下表現(xiàn)為位于黏膜層或黏膜下層低回聲團塊，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，部分病變可向肌層甚至漿膜外浸潤，并伴有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移[2]。間質(zhì)瘤多起源于固有肌層，呈低回聲表現(xiàn)；脂肪瘤多起源于黏膜下層，呈高回聲表現(xiàn)；息肉多起源于黏膜層[8]。MPS頻率較高，能更清楚地顯示出消化管壁的情況，在探查較小消化管壁內(nèi)病灶方面優(yōu)于普通EUS[9]。本直腸類癌患者術前行MPS檢查，提示病灶為混合回聲包塊，起源于粘膜下層，基底部部分與固有肌層相連，且行粘膜下注射，病變不能完全抬起，提示肌層浸潤。

超聲、CT 檢查均無助于腫瘤的早期診斷，但可探知腹腔及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移[10]。

直腸類癌對放療、化療及免疫治療均不敏感，手術仍是治療直腸類癌惟一有效的方法。對于腫瘤直徑 <1.0 cm 的腫瘤，在無肌層浸潤情況下，可直接采取內(nèi)鏡下切除方法，而在肌層浸潤情況下需采用手術切除方法；而腫瘤直徑為1.0-2.0 cm的腫瘤，無肌層浸潤情況內(nèi)鏡下切除方法適宜，但在肌層浸潤或分化不良時需行根治性手術切除；對于腫瘤直徑>2.0 cm的腫瘤，主要采用根治性手術切除方法[10]。目前類癌內(nèi)鏡下治療無明確規(guī)范，主要手術方式為內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術（ESD）[3]。有研究認為，對于腫瘤直徑較?。ī?.7 cm）的直腸類癌，EMR 完全可以達到內(nèi)鏡下整塊切除并保證組織病理學治愈性切除的要求，同時可明顯縮短手術時間；而對于腫瘤直徑較大（﹥0.7 cm）的腫瘤，ESD 更能確保黏膜下切除的深度，避免基底切緣陽性[11]。

本例直腸類癌患者，在診治過程中，存在一定的誤診及漏診情況。本例患者行結(jié)腸鏡檢查考慮直腸粘膜隆起性病變，門診醫(yī)生誤診為直腸息肉并收入院，預行內(nèi)鏡下直腸息肉切除術，術前行MPS及粘膜下注射提示為粘膜下病變，并浸潤至固有肌層，及時放棄了原有治療方案，建議外科手術治療。但外科醫(yī)師僅做局部腫瘤切除，術后病理提示直腸類癌并浸潤至漿膜層，才想到補充腹部CT檢查，CT提示局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至此才發(fā)現(xiàn)漏診，此時建議追加手術，患者拒絕并出院。究其原因，（1）類癌臨床癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型，疾病本身極易被漏診和誤診。（2）臨床醫(yī)生缺少對本病的認識，內(nèi)鏡及門診醫(yī)生僅憑普通腸鏡檢查就將此病變誤診為直腸粘膜病變，沒有想到諸如直腸類癌等粘膜下病變的可能。（3）未嚴格遵照醫(yī)療程序完善檢查。目前推薦對可疑直腸腫瘤患者行直腸指檢[12]，但對此患者，始終未實施此常規(guī)檢查。內(nèi)鏡檢查時未常規(guī)取活檢行病理診斷。術前雖行MPS檢查提示病灶為直腸粘膜下病變且浸潤肌層，但未及時完善腹部超聲、CT或核磁等術前檢查，沒有判斷腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移而漏診，進而在手術方式的選擇上出現(xiàn)偏差。且術中未及時行快速冰凍切片病理檢查，未及時判斷腫瘤浸潤范圍，未及時擴大手術范圍。

綜合分析，筆者認為在臨床診療中應注意：（1）培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維模式，盡可能地做到全面考慮，提高對腫瘤病變的診治能力。（2）重視超聲內(nèi)鏡在鑒別消化道腫瘤特別是SMTs方面的重要意義。SMTs為臨床上對位于胃腸道粘膜層以下的各種腫瘤的統(tǒng)稱，一般多起源于管壁非上皮性間葉組織，以良性居多。內(nèi)鏡下表現(xiàn)都極為相似，內(nèi)鏡下常規(guī)活檢難以取得腫瘤組織，且難以與管腔外正常組織和病變對管壁的壓迫鑒別。EUS能清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構，準確地區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外壓迫，準確地判斷腫瘤的實際大小、位置、管壁的起源層次及性質(zhì)（實性或液性）。根據(jù)起源層次及超聲影像學特點，EUS在一定程度上可以明確診斷SMTs，是目前診斷消化道SMTs的最佳方法[1]。歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南指出，EUS在術前對類癌的大小、深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可進行詳盡準確地評估，可指導手術方式的選擇。（3）嚴格遵照醫(yī)療程序，完善相關檢查。重視肛門指檢及活檢等常規(guī)檢查，必要時反復多次活檢[4]。術前CT對直腸類癌淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移有診斷價值，應常規(guī)使用。術中應行快速病理檢查，以判斷癌細胞是否侵犯腸壁肌層和轉(zhuǎn)移，以決定是否需要進一步擴大手術范圍。

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