1例糖尿病腎病患者大劑量皮下注射胰島素后的護理

李海蘭 陸世穎 梁坤鳳 曾紅蓮 何蓓蓓 張燕飛

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

糖尿病腎?。―N）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，常見于病史超過l0年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病，其嚴重性僅次于心腦血管病[1]。對于終末期DN患者，血液透析是治療的重要手段之一，患者能夠依賴透析長期生存[2-3]。維持性血液透析治療患者因病情重，病程長，經(jīng)濟負擔大等原因，常有絕望、悲觀、抑郁、痛苦等消極情緒，甚至出現(xiàn)自尋短見心理。而利用皮下注射大量胰島素來實現(xiàn)自殺者罕見。我科于2014年5月16日收治一名終末期DN患者，住院中患者自行經(jīng)皮下注射短效+中長效胰島素共約400單位以達自殺目的，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)、積極搶救處理，患者脫離生命危險，護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者男性，51歲，大學(xué)文化，因發(fā)現(xiàn)糖尿病10余年，規(guī)律血透3年余、發(fā)熱1周余于2014年5月16日步行入院。入院診斷：2型糖尿病、腎功能不全尿毒癥期及腎性高血壓。入院查體：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP180/86 mmHg?；颊呱裰厩逍?，慢性病容，貧血外貌，左側(cè)鎖骨下可見長期血液透析導(dǎo)管。既往史：患者自訴10余年前確診2型糖尿病，用胰島素控制血糖，血糖控制尚可；3年余前因糖尿病腎病，腎功能不全尿毒癥期，開始血液凈化治療。入院后，5月16日至19日監(jiān)測微量血糖均明顯高于正常，于2014.6.19經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會診后調(diào)整胰島素治療方案為：門冬胰島素（筆芯）早餐前11U、中餐前10U、晚餐前11U皮下注射，地特胰島素注射液（預(yù)充）8U睡前皮下注射。2014年5月21日13：00左右，患者由于家庭問題及直接穿刺所致疼痛難忍，自行將兩支胰島素筆內(nèi)全部剩余胰島素含門冬胰島素200余單位及地特胰島素注射液200余單位先后于腹部皮膚皮下注射，未被及時發(fā)現(xiàn)。17：15患者出現(xiàn)表情淡漠、大汗淋漓，立即監(jiān)測血糖為2.6mmol/L?；颊吒嬷熑巫o士大量使用胰島素事件。立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖及持續(xù)靜脈注射葡萄糖，嚴密監(jiān)測血糖變化，加強患者監(jiān)護與心理疏導(dǎo)等搶救處理，患者病情基本穩(wěn)定，5月24日患者穩(wěn)定，患者及家屬要求出院回當?shù)刂委煛?/p>

2 護理

2.1 大劑量皮下注射胰島后的護理

過量的胰島素進入體內(nèi)會讓人體血糖急劇下降，使腦組織供糖減少，導(dǎo)致腦功能失常。輕者出現(xiàn)不安、心慌、表情異常、流汗等，重者產(chǎn)生休克或低血糖昏迷。當?shù)脱浅霈F(xiàn)，如果沒有及時采取措施，一旦低血糖昏迷超地6小時，患者死亡風險明顯增大。本例患者擅自皮下注射高于平時用量數(shù)十倍的速效、中長效混合胰島素，出現(xiàn)嚴重低血糖，出現(xiàn)精神萎糜癥狀。予立即遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖注射液，并持續(xù)微泵控制輸入，按血糖水平調(diào)速。輸注期間，監(jiān)測微量血糖每15-30分鐘一次；微量血糖大于3.9mmol/L后1-3小時測一次，嚴密觀察由低血糖導(dǎo)致患者神志、四肢肌力等的變化，為用藥速度提供依據(jù)。同時監(jiān)測患者電解質(zhì)變化。由于頻繁監(jiān)測微量血糖，我們對患者指端的使用做好計劃，輪流刺扎，最大限度的避免同一部位在短時間內(nèi)被反復(fù)刺扎。

2.2 心理護理

患者為離異男性，多年來獨自帶女兒生活。本次因為女兒剛結(jié)婚成家，離開其本人生活環(huán)境，養(yǎng)育任務(wù)完成的心理松懈及女兒離開身邊的孤獨感相互交錯，患者心理抑郁嚴重，加之導(dǎo)管感染帶來的病情變化、生命受到威脅，使患者產(chǎn)生了自殺心理。我們除了耐心細致的開導(dǎo)患者本人，向其說明低血糖的表現(xiàn)、現(xiàn)在給予的救治及預(yù)后情況，消除恐懼感外，更重要的利用其社會支持系統(tǒng)資源，如患者女兒、哥哥、姐姐，指導(dǎo)他們多陪伴患者，適時進行勸導(dǎo)，幫助其減輕思想顧慮。通過相互溝通，患者能保持較好的心理狀態(tài)，主動配合醫(yī)護人員人救治。

2.3 飲食護理

終末期（DN）患者要求低鹽、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。飲水量嚴格控制，使兩次透析間期體重增加小于5%。該患者低血糖神志改變期間不能自主進食，主要以靜脈營養(yǎng)為主，統(tǒng)計液體輸入量加強并與透析室溝通，為患者制定適合的透析超濾量。

3 討論

在本病案中，通過為患者進行及時、個性化搶救，耐心指導(dǎo)，精心護理，有效挽回患者生命。患者病情基本穩(wěn)定，經(jīng)抗感染治療后無發(fā)熱現(xiàn)象，但患者由于家庭原因要求出院回當?shù)刂委?，以便更好的照顧患者。本病例也引發(fā)了我們對維持性透析患者自行注射、自行管理胰島素問題的思考?？紤]到血液凈化過程中可能會發(fā)生低血糖、低血壓，部分患者在透前一餐免注射胰島素或?qū)σ葝u素用量進行調(diào)整，使得胰島素使用的個性化、自我管理更為突出。我科已改進患者胰島素的保管方式，由患者個人保管變?yōu)榻y(tǒng)一由護士保管，固定放置位置，由醫(yī)護人員遵醫(yī)囑執(zhí)行注射，同時加強對使用胰島素降糖患者的血糖監(jiān)測。

參考文獻

陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民出版社，2008：776.

Beladi-Mousavi SS，Alemzadeh—Ansari MJ.Alemzadeh—Ansari MH，et a1.Long—term survival of patients with end—stage renal disease on maintenance hemodialysis：a muhicenter study in Iran硼.Iran J Kidney Dis，2012，6（6）：452—456.

Chang YS，Liu CJ，Wu 7rH，et a1.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients Oil maintenance dialysis：a nationwide popula—tion—based study in Taiwan[J].Rheumatology（Oxford），2013，52（1）：1 66—172.