沿前列腺大導(dǎo)管生長(zhǎng)的原發(fā)性尿路上皮癌一例

呂慧 孫屏

前列腺原發(fā)的尿路上皮癌十分罕見(jiàn)，臨床早期診斷很困難，且容易轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)該類病例的研究較少。為此，現(xiàn)結(jié)合我院診治的1例沿前列腺大導(dǎo)管生長(zhǎng)的原發(fā)性尿路上皮癌臨床特征及病理特點(diǎn)，探討該病的治療及預(yù)后，以提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，66歲。因尿頻尿急、排尿困難伴夜尿增多2年加重半年，于2017年2月6日入院。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻尿急、排尿困難，伴夜尿增多，無(wú)腰背部酸痛不適，未予重視，未經(jīng)治療?；颊咴V2年來(lái)上述癥狀逐漸加重，半年前感尿頻尿急、排尿困難加重，尿色淡紅，無(wú)血塊，夜尿7～8次/晚，無(wú)腰痛、尿痛，遂至我院泌尿外科門(mén)診就診，查總前列腺特異性抗原(TPSA)5.99 μg/L，予抗炎對(duì)癥等治療，肉眼血尿癥狀好轉(zhuǎn)。半月前，患者排尿困難明顯加重，伴尿頻尿急，無(wú)尿痛，尿色清，為進(jìn)一步診治而收入我院。起病期間患者神志清晰，精神可，食欲、睡眠一般，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，大、小便如常，近期體質(zhì)量無(wú)明顯減輕。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏107 次/分，血壓165/99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸20次/分。神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。自主體位，應(yīng)答切題，查體合作。胸部、腹部及心臟檢查未見(jiàn)明顯異常。專科檢查：雙腎區(qū)平坦、對(duì)稱，無(wú)壓痛及叩擊痛，未聞及血管雜音。膀胱區(qū)無(wú)充盈，叩診鼓音。尿道外口無(wú)異常。雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常。肛門(mén)指檢：肛門(mén)括約肌張力正常，前列腺Ⅱ度增大，中央溝淺平，質(zhì)韌，未及結(jié)節(jié)，指套無(wú)染血。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院血常規(guī)：血紅蛋白152 g/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，白細(xì)胞14.7×109/L，血小板234×109/L，單核細(xì)胞0.021×109/L，中性粒細(xì)胞12.150×109/L。血生化：堿性磷酸酶128.9 U/L，載脂蛋白B 1.16 g/L，血鈣2.07 mmol/L，血鉀3.20 mmol/L，總膽固醇5.47 mmol/L，LDL-C 3.55 mmol/L，甘油三酯2.08 mmol/L，β2微球蛋白1.11 mg/L，血尿素氮4.98 mmol/L，血清肌酐62.6 μmol/L，白蛋白/球蛋白1∶1.45、白蛋白37.8 g/L、ALT 16.6 U/L、AST 15.2 U/L；住院尿沉渣示上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)10.4/μl、pH 5.0、紅細(xì)胞194.9/μl、小圓上皮細(xì)胞7.8/μl、白細(xì)胞114.5/μl；TPSA 8.72 μg/L，游離PSA(FPSA)/TPSA 0.14。其余各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)均正常。

三、診治經(jīng)過(guò)

臨床診斷：前列腺增生，前列腺癌待排。入院后第2日在B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺活組織檢查(活檢)術(shù)，于前列腺雙側(cè)周圍帶各穿刺6條組織。術(shù)后病理結(jié)果：(雙側(cè))穿刺組織中有2條組織1/5區(qū)域見(jiàn)異型腺管。免疫酶標(biāo)示：異型腺管高分子角蛋白(CKH，+)，P504s(部分+)，P63(+)，細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6，小灶性+)，考慮前列腺增生，部分區(qū)域高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤(PIN)，建議密切隨訪。膀胱尿道鏡檢查黏膜光滑，未見(jiàn)新生物或潰瘍。對(duì)膀胱及尿道進(jìn)行隨機(jī)多點(diǎn)(9點(diǎn))活檢，病理示黏膜慢性炎。心電圖、X線片及各部位B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，盆腔CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。根據(jù)癥狀體征及CT等檢查結(jié)果，患者前列腺增生診斷明確，現(xiàn)因排尿困難癥狀較重，已影響生活質(zhì)量。于入院第5日行經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)前列腺大小約為5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm，以兩側(cè)葉增生為主，中葉輕度增生，膀胱頸部稍抬高。膀胱內(nèi)小房小梁輕度增生。雙輸尿管開(kāi)口正常，噴尿清。在持續(xù)膀胱沖洗下，按左側(cè)葉、右側(cè)葉、中葉、前葉順序電切前列腺、最后修切膀胱頸部及前列腺尖部。術(shù)后病理示：短梭形的腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像可見(jiàn)，部分細(xì)胞團(tuán)周圍可見(jiàn)裂隙形成，少量區(qū)域可見(jiàn)細(xì)胞團(tuán)內(nèi)壞死。腫瘤細(xì)胞分布于正常前列腺腺體之間。腫瘤巢周圍可見(jiàn)少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)(免疫組化)標(biāo)記示：腫瘤細(xì)胞PSA(-)，P504s(-)，Ki-67(30%+)，CK7(+)，CK20(+)，CKH(+)，基底細(xì)胞CK5/6(部分+)，P63(部分+)，見(jiàn)圖1。病理診斷為前列腺癌，結(jié)合臨床及免疫組化標(biāo)記結(jié)果，考慮前列腺原發(fā)的尿路上皮癌。術(shù)后癥狀緩解明顯。術(shù)后膀胱內(nèi)灌注吡柔比星化學(xué)治療1個(gè)周期(每周1次，連續(xù)6次)?；謴?fù)良好，分別于2017年7月20日及2018年1月18日于本院門(mén)診復(fù)查2次，各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物正常，MRI復(fù)查盆腔無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)腫大。

討 論

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。西方國(guó)家的前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞洲地區(qū)，但隨著我國(guó)生活方式逐漸西式化，PSA篩查的普及以及人口老齡化的加重，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。前列腺腺癌占前列腺腫瘤的絕大部分，但前列腺原發(fā)性尿路上皮癌僅占成人前列腺癌腫瘤的0.7%～2.8%[2]。梁騰紅等[3]對(duì)302例前列腺穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，僅有1例前列腺原發(fā)的尿路上皮癌。目前，前列腺尿路上皮癌可能有以下4種發(fā)病機(jī)制：①前列腺部尿道及前列腺導(dǎo)管近盲端部分被覆有尿路上皮，在接觸特定致癌物質(zhì)時(shí)，可以與膀胱尿路上皮一樣，發(fā)生惡變；②因膀胱頸部和三角區(qū)在解剖位置上彼此相鄰，所以膀胱的浸潤(rùn)性尿路上皮癌經(jīng)這2個(gè)部位的膀胱壁向下浸潤(rùn)至前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；③膀胱黏膜的原位癌蔓延至前列腺尿道部，并向下發(fā)展，浸潤(rùn)前列腺實(shí)質(zhì)；④膀胱及尿道內(nèi)的尿路上皮癌種植到前列腺內(nèi)[4]。其中前列腺尿路上皮單獨(dú)惡變較為罕見(jiàn)，即原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。

圖1 該例沿前列腺大導(dǎo)管生長(zhǎng)的原發(fā)性尿路上皮癌患者的病理檢查結(jié)果

A：腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布(蘇木素-伊紅染色，×100)；B：腫瘤細(xì)胞分布于前列腺腺體間(蘇木素-伊紅染色，×100)；C：腫瘤細(xì)胞PSA呈陰性表達(dá)(免疫組化染色，×100)；D：腫瘤細(xì)胞呈CK7陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化染色，×20)

前列腺原發(fā)的尿路上皮癌在臨床上缺乏特異性癥狀，多以尿路梗阻和血尿?yàn)橹鳎錚SA水平與腫瘤的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[5]。前列腺直腸指檢亦無(wú)明顯特征性表現(xiàn)。前列腺原發(fā)尿路上皮癌早期與前列腺癌以及浸潤(rùn)性尿路上皮癌侵犯前列腺較難鑒別。確診需行臨床病理組織活檢。前列腺癌的腫瘤細(xì)胞核大、空淡，核仁明顯，排列呈密集的小腺管及大篩孔狀，腺管可呈雙嗜性胞漿。而尿路上皮癌的腫瘤細(xì)胞為多邊形或梭形，細(xì)胞核深染，核分裂像易見(jiàn)，胞漿嗜酸性，呈巢團(tuán)狀或索狀排列，腫瘤細(xì)胞巢周圍可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。部分分化較差的前列腺腺癌與索狀排列的尿路上皮癌較難區(qū)分，免疫組化有助于診斷，尿路上皮癌的腫瘤細(xì)胞免疫組化結(jié)果中PSA、CKH和P504s均呈陰性表達(dá)，而P63、CK7及CK20呈不同程度陽(yáng)性表達(dá)。PSA陰性、CKH陽(yáng)性表達(dá)支持腫瘤來(lái)源于尿路上皮，反之PSA陽(yáng)性、CKH陰性支持腫瘤來(lái)源于前列腺上皮[2]。Varinot等[6]認(rèn)為， PSA、PSAP、P504s、CK7和P63是鑒別低分化腺癌與尿路上皮癌首選的標(biāo)志物。對(duì)于所懷疑的尿路上皮癌病例，均應(yīng)排除膀胱原發(fā)尿路上皮癌累及前列腺的可能。因此，要對(duì)膀胱及尿道黏膜進(jìn)行多點(diǎn)隨機(jī)活檢，排除隱匿癌的可能。

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌最初累及尿道周圍腺體和導(dǎo)管，并沿前列腺導(dǎo)管和腺泡擴(kuò)散，并以同樣的方式累及輸精管、精囊腺及間質(zhì)組織。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌有極強(qiáng)的組織穿透能力，能夠穿透膀胱頸部及周圍軟組織向膀胱黏膜及前列腺尿道部浸潤(rùn)生長(zhǎng)。在所有原發(fā)性前列腺尿路上皮癌中，有大部分在發(fā)病時(shí)多已進(jìn)展至T3或T4期，有20%的患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅有1%～4%未侵犯膀胱[7]。本例在入院時(shí)即已行膀胱尿道鏡檢查，反復(fù)確認(rèn)膀胱黏膜無(wú)腫塊及潰瘍形成。且腫瘤細(xì)胞的形態(tài)及免疫組化標(biāo)志物均支持尿路上皮來(lái)源，故診斷為原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的主要治療手段是外科手術(shù)及輔助放射和(或)化學(xué)治療，并無(wú)明確且統(tǒng)一的治療方案。因本病在臨床上無(wú)特征性癥狀且進(jìn)展較快，所以預(yù)后極差。Angulo等[8]對(duì)12例該病患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者平均生存時(shí)間為24.1(5～48)個(gè)月。間質(zhì)浸潤(rùn)是影響原發(fā)性尿路上皮癌預(yù)后的重要因素。若發(fā)現(xiàn)根治標(biāo)本或電切標(biāo)本中有間質(zhì)浸潤(rùn)，其預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于局限于導(dǎo)管或腺泡內(nèi)的尿路上皮癌。根治性手術(shù)是局部切除病灶，延長(zhǎng)生存時(shí)間的有效措施；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可以作為一種改善生活質(zhì)量的姑息性手段，但不能有效改善預(yù)后；化學(xué)治療可以有效防止腫瘤復(fù)發(fā)，但不良反應(yīng)明顯；放射治療有助于局部控制病灶，但單純放射治療者的長(zhǎng)期生存率較低，多與化學(xué)治療聯(lián)合使用。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌為非激素依賴性腫瘤，所以，去勢(shì)手術(shù)及內(nèi)分泌治療對(duì)其無(wú)效。因此，早期診斷對(duì)于制定合理的治療方案至關(guān)重要。

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