血管肌纖維母細胞瘤兩例臨床病理分析

汪維佳 廖志波 古建雄 陳健寧 陳冰 賴駿威 邵春奎

血管肌纖維母細胞瘤(AMF)是一種較罕見的發(fā)生于軟組織的良性間葉細胞腫瘤[1-2]。Flether等[3]于1992 年首先報道并描述10例女性外陰AMF。1998年Laskin等[4]報道了11例男性生殖道AMF。2010至2017年，約有50篇關(guān)于AMF的英文文獻報道。AMF好發(fā)于中青年女性外陰、陰道、會陰和宮頸等淺表組織，少數(shù)可發(fā)生在陰囊、腹股溝等處。目前文獻報道此病患者男女比例約為1∶6，其病變常較局限，腫瘤直徑0.5～12.0 cm[3]。在本文中，筆者報道2例女性AMF，其中1例AMF位于直腸子宮陷凹(尚未搜索到發(fā)病于此部位的中、英文文獻)，并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對AMF臨床病理特點、診斷與鑒別診斷等進行探討。

病例資料

例1，患者女，40歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)大陰唇上中段腫物半年，進行性增大1個月”于2017年6月20日入院?；颊咂剿厣眢w健康，月經(jīng)規(guī)律，育有1子，曾有3次人工流產(chǎn)史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓119/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。外陰已婚已產(chǎn)型，于左側(cè)大陰唇上中段有一腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，觸摸無痛，質(zhì)地軟，境界清楚，似有包膜。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9及甲胎蛋白均正常。彩色多普勒超聲檢查(彩超)示左側(cè)外陰低回聲團,考慮為良性腫物。

治療、轉(zhuǎn)歸和病理特點：經(jīng)上述檢查后臨床診斷為前庭大腺囊腫，患者于2017年6月24日在我院接受腫物局部切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)大陰唇上中段腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，邊界尚清，無明顯壓痛，完整切除腫塊后行病理檢查示：腫塊1個，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，邊界清楚，呈實性，切面呈灰白、灰紅，質(zhì)中(圖1A)。顯微鏡檢示：腫瘤邊界清楚，由間葉細胞和血管2種成分組成，間葉細胞呈梭形或上皮樣，胞質(zhì)嗜伊紅，細胞核多為圓形，無核分裂象，細胞形態(tài)溫和；含有小至中等大血管結(jié)構(gòu)，呈梭形或上皮樣腫瘤細胞常聚集在血管周圍，細胞豐富密集區(qū)和稀少水腫區(qū)交替分布(圖1B)。免疫組織化學(xué)檢查(免疫組化)示：瘤細胞 Vimentin、ER、PR、Desmin及Actin均(+)，CD117、S-100及CK均(-)，CD34為血管內(nèi)皮(+)，增殖指數(shù)Ki-67小于 3%。病理診斷為左側(cè)大陰唇AMF，術(shù)后隨訪8個月未見復(fù)發(fā)。

例2，患者女，年齡43歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮腫物6余年，月經(jīng)紊亂3月余” 于2017年7月10日入我院?；颊咂剿厣眢w健康，月經(jīng)規(guī)律，育有2女，6年前曾在外院接受2次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mm Hg。外陰已婚已產(chǎn)型，子宮前位，增大如孕2+月，質(zhì)中，活動尚可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常，無壓痛。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9及甲胎蛋白均正常。子宮雙附件彩超示：子宮增大，子宮見實性占位，考慮多發(fā)子宮肌瘤可能性大。直腸子宮陷凹另見一個低回聲團，考慮肌瘤可能性大。左卵巢可見，右卵巢不清。

治療、轉(zhuǎn)歸和病理特點：經(jīng)上述檢查后臨床診斷為子宮及直腸子宮陷凹平滑肌瘤。患者于2017年7月14日在我院接受直腸子宮陷凹腫物局部切除術(shù)及子宮、左側(cè)附件、右輸卵管切除術(shù)。術(shù)中于直腸子宮陷凹見一腫物，大小約9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，邊界清楚，其基底部與腸管黏連緊密。完整切除腫物、子宮、左附件及右輸卵管。病理檢查：送檢腫塊1個，大小約9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，呈實性，切面呈黃白色，質(zhì)韌；另送檢子宮、左側(cè)附件及右輸卵管，子宮肌壁間見3個大小不等結(jié)節(jié)，分別為1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm、2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm及4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，切面呈灰白色編織狀；左側(cè)輸卵管長5.5 cm，直徑0.5～1.0 cm，表面充血，迂曲扭轉(zhuǎn)，并可見直徑0.5 cm系膜囊腫2個；右側(cè)輸卵管長6.0 cm，直徑0.5 ～1 cm，表面充血，迂曲扭轉(zhuǎn)，并可見直徑1.0 cm系膜囊腫2個；左側(cè)卵巢大小為4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，切開可見一囊腔，大小約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，囊內(nèi)壁光滑，內(nèi)見少許紅色液體，切面呈灰紅色,質(zhì)中,其余卵巢組織切面呈灰紅、灰黃，質(zhì)中。顯微鏡檢示：直腸子宮陷凹腫瘤邊界清楚，由間葉細胞和血管2種成分組成，間葉細胞呈梭形或上皮樣，胞質(zhì)嗜伊紅，細胞核多為圓形，無核分裂象，細胞形態(tài)溫和；含有小至中等大血管結(jié)構(gòu)，呈梭形或上皮樣腫瘤細胞聚集在血管周圍(圖1C)，細胞豐富密集區(qū)和稀少水腫區(qū)交替分布,并含有少量脂肪成分(圖1D)。免疫組化示：瘤細胞 Vimentin(圖1E)、Desmin(圖1F)、Actin、ER(圖1G)均強(+)，PR部分(+)(圖1H)，CD117、S-100及CK均(-)，CD34為血管內(nèi)皮(+)，增殖指數(shù)Ki-67小于 3%(圖1I)。術(shù)后診斷為直腸子宮陷凹AMF，子宮肌間多發(fā)性平滑肌瘤，左輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥伴系膜囊腫，右輸卵管黏膜慢性炎癥并系膜囊腫，左卵巢黃體血腫。術(shù)后隨訪12個月未見復(fù)發(fā)。

討 論

AMF少見且無特異性臨床癥狀和體征，術(shù)前易被誤診為平滑肌瘤、侵襲性血管黏液瘤(AA)、富于細胞的血管纖維瘤、前庭大腺囊腫、纖維上皮性息肉等，術(shù)前診斷較困難，一般須手術(shù)切除后經(jīng)病理學(xué)檢查才能明確診斷[6]。本文中2例患者均因發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊而就診，無明顯不適癥狀。文獻報告大部分AMF的免疫表型為腫瘤細胞Vimentin、Desmin呈彌漫強(+)，亦可表達ER、PR，偶可表達CD34，SMA可呈局灶性(+)，但不表達S-100、CK。本組 2 例免疫組化結(jié)果與文獻相似。目前，AMF的病因及發(fā)病機制尚不清楚。免疫表型支持瘤細胞具有纖維母細胞與肌纖維母細胞分化的特點，激素受體表達，提示腫瘤可能來源于激素依賴性間充質(zhì)細胞[7]。AMF可能是由于局部損傷、炎癥刺激導(dǎo)致肉芽組織增生，血管內(nèi)皮周圍干細胞向纖維母細胞分化以及雌激素等多種因素共同促使肌纖維母細胞異常增殖，最終形成具有特定形態(tài)特征的良性腫瘤[8]。

圖1 2例AMF患者病理學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果圖例

A：例1 AMF外觀；B：例1 AMF顯微鏡下結(jié)構(gòu)(蘇木素-伊紅染色，×40)；C～D：例2 AMF顯微鏡下結(jié)構(gòu)(蘇木素-伊紅染色，×40)；E～I：例2 AMF免疫組化結(jié)果(×40)

AMF需與以下疾病鑒別：①AA，其也是由纖維母細胞與肌纖維母細胞分化的腫瘤，但由于AA與AMF的生物學(xué)行為不同，因而鑒別診斷十分重要。AA富于血管與黏液，但發(fā)生部位較深，腫瘤體積較大(直徑常>5 cm)，邊界不清，呈侵襲性生長，瘤細胞由深染的卵圓形細胞組成，細胞小，呈星芒狀、梭形，核小，異型性不明顯，核分裂象也難見，瘤細胞均勻分布于黏液樣基質(zhì)內(nèi)，可見血管壁厚薄不一，有玻璃樣變，單純性切除易復(fù)發(fā)，屬于低度惡性腫瘤，瘤細胞Vimentin、Desmin、SMA、CD34、ER和PR(+)，S-100及CK(-)。相反的AMF發(fā)生部位表淺，界限清，切除后不易復(fù)發(fā)，有學(xué)者認為AMF與AA的主要不同在于前者有清楚的邊界[9]。②上皮樣平滑肌瘤，其瘤細胞多呈圓形或多角形，上皮樣，呈條索狀、鏈狀或單細胞排列。細胞胞質(zhì)紅或呈空泡狀，細胞間可見多少不等的透明變性膠原間質(zhì)，并看到多少不等散在分布的肥大細胞，有時可見其他慢性炎癥細胞浸潤。血管數(shù)量較AMF少，且不顯示圍繞血管的富于細胞區(qū)和水腫的疏于細胞區(qū)，瘤細胞Desmin及Vimentin(+)，Actin(-)。③孤立性纖維性腫瘤(SFT),SFT與AMF均為邊界清楚的的腫瘤，但SFT屬于中間性腫瘤，低倍鏡下可見腫瘤由交替性分布的富于細胞和稀疏細胞區(qū)組成，瘤細胞呈現(xiàn)多種多樣的生長方式，雜亂無章狀，呈短席紋狀、不規(guī)則索狀，可見血竇樣或鹿角狀血管網(wǎng)，脂肪成分罕見。免疫組化梭形細胞Vimentin、CD34、Bcl-2及CD99(+)，Actin灶性或弱(+)。約4% SFT患者可伴發(fā)低血糖癥狀并以此為首發(fā)癥狀就診，其機制可能與腫瘤細胞分泌胰島素樣生長因子、增大的腫瘤壓迫自主神經(jīng)、腫瘤細胞增加機體耗糖量或抑制糖異生等有關(guān)[10]。AMF內(nèi)的血管多為壁薄的小血管或毛細血管，且瘤細胞Desmin、ER和PR(+)，與SFT不同。④富于細胞的血管纖維瘤(CA)，CA與AMF均為邊界清楚的淺表性腫瘤，鏡下均有血管網(wǎng)和梭形細胞成分，細胞無異型性，呈條束狀或不規(guī)則狀排列,細胞之間含有纖細的膠原纖維，但CA細胞更密集，分布均勻，缺乏AMF細胞分布疏密交替特征和細胞鏈狀圍繞血管排列的現(xiàn)象，SMA和Desmin多為(-)，提示瘤細胞為纖維母細胞分化，而非肌纖維母細胞分化[11]。⑤梭形細胞脂肪瘤(SCL)，其大部分發(fā)生于后肩、頸部或背部上方區(qū)域，由成熟脂肪細胞、梭形細胞、黏液樣的基質(zhì)和繩索樣膠原纖維束組成，瘤內(nèi)血管較少，多為厚壁小血管，而AMF多為薄壁小血管。免疫組化梭形細胞Vimentin及CD34(+)，Desmin(-)，S-100一般為(+)，可資鑒別。⑥乳腺型肌纖維母細胞瘤(MTAF)，其瘤細胞大多數(shù)由形態(tài)溫和的短梭形瘤細胞構(gòu)成，束狀排列于明顯玻璃樣變性的間質(zhì)中，玻璃樣變的膠原呈條索狀、之字形排列，瘤細胞CD34與Desmin(+)。⑦纖維上皮性息肉(FSP)，其呈息肉狀，是一種位置表淺的良性病變，有疏松黏液樣間質(zhì)，缺乏AMF特征性瘤細胞圍繞薄壁血管排列的現(xiàn)象，且血管較AMF的大，壁厚且有玻璃樣變，CD34(-)。⑧前庭大腺囊腫，其是由于導(dǎo)管的開口阻塞使導(dǎo)管擴張而形成囊腫，也可繼發(fā)于淋病或其他急性感染導(dǎo)致的膿腫，其內(nèi)壁由非角化鱗狀上皮或移行上皮覆蓋，如能找到囊腫周圍殘留的前庭大腺腺體則有助于正確診斷。

AMF臨床上較為罕見，常表現(xiàn)為無痛性腫塊，質(zhì)地軟，邊境清楚，似有包膜，一般直徑為 0.5～12.0 cm，術(shù)前確診困難，影像學(xué)檢查無特異性，易被誤診，只能通過術(shù)后的病理學(xué)檢查確診，免疫組化有助于診斷。只有充分認識AMF的臨床特點、病理學(xué)與免疫組化特征，才可對其作出正確診斷。AMF是一種良性的軟組織腫瘤，手術(shù)切除是唯一的治療方法，局部單純切除后可治愈[12]。該病預(yù)后良好，少數(shù)患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變，宜行長期隨訪[13]。

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