不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為的決策樹分析研究

劉貴浩，楊云濱，耿慶山*，薛允蓮

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療資源分配不均、大醫(yī)院看病難及醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)象是制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要問題。孕產(chǎn)婦作為一個(gè)特殊群體，其孕檢及分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也極大地反映了醫(yī)療資源利用情況。報(bào)道顯示，2016年“全面二孩”政策實(shí)施以后，廣州預(yù)計(jì)在原有的出生規(guī)模上，每年將增加3萬(wàn)左右的政策內(nèi)二孩出生［1］，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療資源的合理利用提出了巨大的挑戰(zhàn)。本研究期望通過(guò)對(duì)廣州市孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的分析，為孕產(chǎn)婦合理選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及分級(jí)診療提供合理的政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年5—9月采用分層典型抽樣的方法，選取廣州市一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院〔分別為增城區(qū)新塘醫(yī)院（現(xiàn)更改為二級(jí)醫(yī)院）、增城區(qū)婦幼保健院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院〕各1家作為調(diào)查點(diǎn)，隨機(jī)選取在調(diào)查點(diǎn)就醫(yī)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 本調(diào)查在前期研究的基礎(chǔ)上，采用基于Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查［2］，問卷內(nèi)容包括年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、與醫(yī)院的距離、等候時(shí)間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、初檢孕周、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、活產(chǎn)子女、婚前檢查、不良孕史、產(chǎn)前檢查、選擇早孕建卡機(jī)構(gòu)的原因、總體滿意度等。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員在調(diào)查前向研究對(duì)象闡明本調(diào)查的目的及意義，在征得孕產(chǎn)婦同意的前提下以匿名方式進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員嚴(yán)格遵循指定的抽樣方法完成逐級(jí)抽樣并發(fā)放調(diào)查問卷。采用EpiData 3.0軟件在逐條質(zhì)控基礎(chǔ)上進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入與整理。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究通過(guò)對(duì)孕產(chǎn)婦的就醫(yī)行為特征及其影響因素進(jìn)行分析，并創(chuàng)新性地采用決策樹分析對(duì)孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探索，這對(duì)當(dāng)前政府倡導(dǎo)的分級(jí)診療制度的深入推進(jìn)具有一定的參考價(jià)值，也有利于進(jìn)一步提高孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入決策樹分析；預(yù)測(cè)正確率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷700份，回收填寫完整的有效問卷675份，回收問卷有效率為96.4%。年齡為20～43歲，平均年齡（29.2±4.4）歲；孕婦349例（51.7%），產(chǎn)婦326例（48.3%）；文化程度：初中及以下151例（22.4%），高中/中專156例（23.1%），大學(xué)及以上368例（54.5%）；城市265例（39.3%），農(nóng)村410例（60.7%）；婚姻狀況：已婚663例（98.2%），未婚12例（1.8%）；一級(jí)醫(yī)院207例（30.7%），二級(jí)醫(yī)院219例（32.4%），三級(jí)醫(yī)院249例（36.9%）。

2.2 孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為特征 不同年齡、與醫(yī)院的距離、等候時(shí)間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、活產(chǎn)子女、婚前檢查、不良孕史、產(chǎn)前檢查、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)費(fèi)用低、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)服務(wù)資質(zhì)優(yōu)、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)距離近、總體滿意度的孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)院級(jí)別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策樹分析 將年齡、與醫(yī)院的距離、等候時(shí)間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、活產(chǎn)子女、婚前檢查、不良孕史、產(chǎn)前檢查、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)費(fèi)用低、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)服務(wù)資質(zhì)優(yōu)、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)距離近、總體滿意度為自變量，分別將一級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院納入決策樹進(jìn)行分析，賦值情況見表2。采用CHAID法進(jìn)行預(yù)剪枝處理，父節(jié)點(diǎn)數(shù)設(shè)定為100，子節(jié)點(diǎn)數(shù)設(shè)定為50。決策樹分析結(jié)果顯示，決策樹1的一級(jí)醫(yī)院預(yù)測(cè)正確率高于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=111.023，P＜0.001）；3個(gè)決策樹的總預(yù)測(cè)正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.274，P＜0.001），其中，決策樹2、3的總預(yù)測(cè)正確率高于決策樹1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。決策樹1顯示，等候時(shí)間、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)費(fèi)用低是決定孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院的主要原因（見圖1）；決策樹2顯示，家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)距離近是決定孕產(chǎn)婦選擇二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的主要原因（見圖2）；決策樹3顯示，家庭年人均純收入、妊娠次數(shù)、活產(chǎn)子女、認(rèn)為選擇的早孕建卡機(jī)構(gòu)距離近是決定孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的主要原因（見圖3）。

表1 不同基本資料的孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比較〔n（%）〕Table 1 Hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women by baseline characteristics and hospital level

表2 孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的決策樹分析賦值表Table 2 Assignment for associated variables for the hospital selected for obtaining healthcare by pregnant and parturient women included in the decision tree models

表3 孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的決策樹預(yù)測(cè)效果Table 3 Prediction effect of decision tree models on the hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women

圖1 孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院就診的決策樹1Figure 1 Analysis of choosing primary and secondary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.1 decision tree model

3 討論

孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為、自我保健知識(shí)及就醫(yī)態(tài)度直接影響孕產(chǎn)婦及圍生兒的健康狀況，針對(duì)孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為開展調(diào)查研究，有利于了解孕產(chǎn)期保健工作出現(xiàn)的新情況和新問題，可為衛(wèi)生行政部門制定決策提供參考依據(jù)。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，利用自編孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為調(diào)查問卷［2］對(duì)廣州市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，不同等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的孕產(chǎn)婦在年齡、與醫(yī)院的距離、等候時(shí)間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、有無(wú)流產(chǎn)史、有無(wú)活產(chǎn)子女、是否參加過(guò)婚檢、是否有過(guò)不良孕史、是否做過(guò)產(chǎn)前檢查、選擇早孕建卡機(jī)構(gòu)的原因分別是費(fèi)用低、服務(wù)資質(zhì)優(yōu)和距離近以及總體滿意度等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；決策樹分析顯示，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院、一級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的決策樹總預(yù)測(cè)正確率分別為58.7%、73.3%和69.7%。

圖2 孕產(chǎn)婦選擇二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院就診的決策樹2Figure 2 Analysis of choosing secondory and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.2 decision tree model

圖3 孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)和三級(jí)醫(yī)院就診的決策樹Figure 3 Decision tree analysis of choosing primary and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women

產(chǎn)前檢查作為妊娠期常規(guī)檢查項(xiàng)目，是發(fā)現(xiàn)妊娠期不良事件及產(chǎn)科并發(fā)癥的有效手段。2012年我國(guó)居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，在全國(guó)參與調(diào)查的98 448例居民中，對(duì)正確就醫(yī)、“孕產(chǎn)婦保健卡”建卡機(jī)構(gòu)、妊娠期檢查次數(shù)的回答正確率分別為70.3%、43.8%和29.2%，總體形勢(shì)不容樂觀［3］。本次調(diào)查顯示，有85.3%的孕產(chǎn)婦做過(guò)產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前檢查≥5次者占71.4%，初檢孕周≤12周的比例為80.7%，產(chǎn)前檢查率略低于2007—2011年河南省產(chǎn)前檢查率［4］，產(chǎn)前檢查≥5次者比例略低于劉松等［5］的調(diào)查結(jié)果（74.24%），表明廣州市孕產(chǎn)婦對(duì)孕產(chǎn)期衛(wèi)生服務(wù)的利用率仍需要進(jìn)一步提高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早孕檢查及孕產(chǎn)期知識(shí)的健康宣傳普及。

在影響因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行決策樹分析，能夠提高決策樹分析的效率、降低預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)分值、提高預(yù)測(cè)正確率［6］。本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行決策樹分析。通過(guò)對(duì)廣州市孕產(chǎn)婦醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的決策樹分析發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的行為特征不明顯，主要區(qū)別體現(xiàn)在等候時(shí)間的長(zhǎng)短及費(fèi)用問題上，且費(fèi)用低和等候時(shí)間短是孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)醫(yī)院就診的主要原因。孕產(chǎn)婦選擇二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的行為特征較為明顯，其中選擇二級(jí)醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢次數(shù)不合格情況較多，相對(duì)而言選擇三級(jí)醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢的依從性較高。有研究指出，流動(dòng)人口、低學(xué)歷或家庭收入較低的孕產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)前檢查的依從性相對(duì)較低［7］。本研究結(jié)果顯示三級(jí)醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦家庭收入較高、有流產(chǎn)史和不良孕史的比例較高，這與相關(guān)研究結(jié)果［8］是一致的。此外，與三級(jí)醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦相比，家庭收入低、到醫(yī)院的距離近及妊娠次數(shù)少是孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)醫(yī)院就診的主要原因。

通過(guò)分析，對(duì)孕產(chǎn)婦合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出以下建議：（1）加強(qiáng)分級(jí)診療的政策引導(dǎo)，從多層次、多角度滿足高文化程度孕產(chǎn)婦的服務(wù)需求，提高其對(duì)國(guó)家提供免費(fèi)服務(wù)的關(guān)注和認(rèn)可［9］，引導(dǎo)無(wú)危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦去一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院就診，促進(jìn)孕產(chǎn)婦孕期保健服務(wù)的利用均等化；（2）費(fèi)用杠桿能引導(dǎo)部分孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院就診，但對(duì)于家庭收入高的孕產(chǎn)婦效果較差，建議采取多種途徑，如加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦孕期保健和宣傳及其他政策措施，引導(dǎo)因家庭收入高去三級(jí)醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)提高對(duì)孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)前檢查方式、內(nèi)容等方面的宣傳教育力度，為孕產(chǎn)婦提供主動(dòng)的、連續(xù)的、系統(tǒng)的和全程的健康教育服務(wù)［10］。本研究關(guān)于孕產(chǎn)婦選擇一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的決策樹分析結(jié)果不夠理想，尚需進(jìn)一步研究增加調(diào)查因素和樣本量進(jìn)行深入研究，為孕產(chǎn)婦合理選擇一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院提供建議。

作者貢獻(xiàn)：劉貴浩、楊云濱、耿慶山進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；劉貴浩、薛允蓮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文；薛允蓮進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉貴浩進(jìn)行論文的修訂；楊云濱、耿慶山負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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