56例多發(fā)性骨髓瘤患者自體外周血造血干細(xì)胞動員方案的臨床分析*

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細(xì)胞惡性疾病，目前已成為血液系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤，約占血液腫瘤的10%～15%，全部惡性腫瘤的1%［1］。雖然硼替佐米和來那度胺等新型藥物的臨床應(yīng)用明顯改善了MM患者的預(yù)后，但是自體外周血造血干細(xì)胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）在年齡≤65歲MM患者一線治療中仍為主要方法［2-3］。能否采集到足夠的自體外周血造血干細(xì)胞（peripheral blood stem cell，PBSC）是APBSCT的關(guān)鍵。為尋找效果更佳的動員方案，本研究回顧性比較采用化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）與化療聯(lián)合G-CSF和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GMCSF）方案動員采集PBSC的56例MM患者治療效果并進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2008年5月至2016年7月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液科行APBSCT的MM患者56例。根據(jù)動員方案的不同分為兩組：一組為36例化療聯(lián)合G-CSF患者；另一組為20例化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF患者。其中男性37例，女性19例；中位年齡為55（35～66）歲。所有患者均行骨髓穿刺、血/尿免疫固定電泳、免疫球蛋白測定、血生化、影像學(xué)等檢查進(jìn)行確診和臨床分期。23例患者行分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。依照R-ISS分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期7例，Ⅱ/Ⅲ期45例，其余4例分期不詳。明確診斷到動員的中位時間為6（3～87）個月。動員前誘導(dǎo)化療方案含烷化劑29例，無烷化劑治療史27例。所有患者行干細(xì)胞移植前均達(dá)部分緩解（partial response，PR）或完全緩解（complete response，CR），移植前所有患者行骨髓活檢及骨髓涂片檢查證實(shí)骨髓增生正常，移植前均排除外感染的可能?；九R床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 動員方案 51例患者動員方案為COEP，具體用藥及劑量為：環(huán)磷酰胺2.5～3.0 g/m2d1～2，依托泊苷100 mg d1～5，長春地辛4 mg d1，潑尼松100 mg d1～5。其余5例采用治療MM有效的化療方案，適當(dāng)增加劑量。當(dāng)白細(xì)胞降至低谷，給予動員劑皮下注射至干細(xì)胞采集結(jié)束。化療聯(lián)合G-CSF組：GCSF 10 μg·kg-1·d-1；化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF組：G-CSF 5 μg·kg-1·d-1，GM-CSF 5 μg·kg-1·d-1。

1.2.2 PBSC采集 當(dāng)患者WBC升高至4.0×109/L以上時采集單個核細(xì)胞。根據(jù)血常規(guī)結(jié)果和獲得的CD34+細(xì)胞情況，連續(xù)采集1～2天。PBSC采集全部使用美國Baxter CS3000 plus血細(xì)胞分離機(jī)，常規(guī)采用ACD抗凝。每次循環(huán)量8 000～12 000 mL。采集后記錄單核細(xì)胞（mononuclear cell，MNC）和CD34+細(xì)胞數(shù)量。獲得的CD34+細(xì)胞數(shù)≥2×106/kg判定為采集成功。

表1 56例MM患者的基本臨床資料 n（%）

1.2.3 PBSC凍存和回輸 將所采集的造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell，HSC）樣品根據(jù)MNC計數(shù)結(jié)果向干細(xì)胞液中加入保護(hù)劑，濃度為5%二甲基亞砜，3%羥乙基淀粉和人血清蛋白調(diào)整細(xì)胞濃度為（8.0～29.9）×107/mL，不經(jīng)程序降溫，直接置于-80℃冰箱凍存。干細(xì)胞回輸在預(yù)處理結(jié)束后24～36 h進(jìn)行，將凍存干細(xì)胞直接從-80℃冰箱取出，在水浴40～42℃快速解凍后立即快速回輸。PBSC回輸后開始使用G-CSF 10 μg·kg-1·d-1促進(jìn)造血重建。

1.2.4 預(yù)處理方案 所有患者均采用馬法蘭（200mg/m2）方案行預(yù)處理，其中6例患者聯(lián)合應(yīng)用硼替佐米（1.3mg/m2，移植的-6、-3、+1、+4 d）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。每項(xiàng)資料情況先進(jìn)行描述性分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)描述。單因素分析和組間數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。多因素分析采用二項(xiàng)分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PBSC動員及采集效果

關(guān)于PBSC采集的時機(jī)有不同的標(biāo)準(zhǔn)，臨床多以外周血WBC＞5×109/L或用細(xì)胞刺激因子第5天為開始采集的標(biāo)準(zhǔn)。本研究所有患者采集前外周血WBC計數(shù)均＞10×109/L，多數(shù)患者于動員劑應(yīng)用5天后行PBSC采集。56例患者共采集65次，動員后獲得MNC中位數(shù)為7.30（1.46～19.78）×108/kg，CD34+細(xì)胞中位數(shù)為2.09（0.43～7.15）×106/kg，采集成功率為57.1%（32/56）。

2.2 影響HSC采集結(jié)果的單因素分析

2.2.1 性別、ISS分期、R-ISS分期及不同動員方案對患者PBSC采集的影響 56例患者中，男性患者采集CD34+細(xì)胞數(shù)及采集成功率均高于女性患者（P=0.020和P=0.028）；ISS分期Ⅰ/Ⅱ期（22例）最終采集成功率明顯高于Ⅲ期（34例）（P=0.047）；52例患者均有RISS分期資料，其中Ⅰ期7例，Ⅱ/Ⅲ期45例，Ⅰ期采集MNC數(shù)和最終采集成功率明顯高于Ⅱ/Ⅲ期患者（P=0.002和P=0.026）；化療聯(lián)合G-CSF組（36例）和GMCSF組（20例）患者采集MNC數(shù)、首次采集和最終采集成功率均明顯優(yōu)于化療聯(lián)合G-CSF組（36例）（P＜0.001，表2～5）。

表2 性別對造血干細(xì)胞采集的影響

表3 lSS分期對造血干細(xì)胞采集的影響

表4 R-lSS分期對造血干細(xì)胞采集的影響

表5 動員方案對造血干細(xì)胞采集的影響

2.2.2 其他臨床資料對患者PBSC采集的影響 56例患者根據(jù)年齡、疾病類型、DS分期、動員前化療次數(shù)、有無烷化劑治療史、動員前疾病緩解狀態(tài)、確診到動員間隔時間分組比較患者所獲得MNC數(shù)、CD34+細(xì)胞數(shù)及采集成功率，結(jié)果顯示各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影響PBSC采集結(jié)果的多因素分析

以PBSC采集結(jié)果（成功/失?。橐蜃兞浚詣e（男性/女性）、ISS分期（Ⅰ期+Ⅱ/Ⅲ期）、R-ISS分期（Ⅰ/Ⅱ期+Ⅲ期）、不同動員方案（化療聯(lián)合G-CSF/化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF）為協(xié)變量，采用二項(xiàng)分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：不同動員方案對PBSC采集結(jié)果具有顯著影響（OR=12.009，95%CI：1.961～73.537；P=0.007）；而性別、ISS分期及R-ISS分期對HSC采集結(jié)果無影響（P＞0.050，表6）。

2.4 不良反應(yīng)及合并癥

無1例患者發(fā)生移植相關(guān)性死亡。動員期間，3例采集前有肌肉酸痛、骨骼脹疼感；4例伴有頭痛，但可耐受；1例出現(xiàn)皮膚散在出血點(diǎn)；4例體溫升高，1例合并輕微肺感染；2例有輕度腹瀉，幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、食欲減低、乏力癥狀，給予對癥支持及抗感染治療后上述癥狀均消失。

2.5 APBSCT后造血功能重建情況

所有患者移植后均獲得造血重建，且不同動員方案之間相比較，回輸后發(fā)熱時間、回輸后抗生素應(yīng)用時間、造血重建時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表7）。

表6 影響造血干細(xì)胞采集成功與否的多因素分析

表7 不同動員方案造血干細(xì)胞回輸后造血功能重建差異性比較

3 討論

近年來，雖然10余種獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的新藥在MM應(yīng)用使其治療取得飛速進(jìn)展，明顯延長患者的生存期［4-5］。但是，大量研究表明APBSCT仍然是適合移植患者的標(biāo)準(zhǔn)一線鞏固治療方案［6-7］。動員采集足夠的CD34+細(xì)胞是APBSCT治療的關(guān)鍵，國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為輸注CD34+細(xì)胞數(shù)≥2×106/kg是行單次APBSCT較為安全的界限值［8-9］。根據(jù)Mayo Clinic標(biāo)準(zhǔn)，將獲得CD34+細(xì)胞數(shù)≥2×106/kg定義為采集成功，反之為采集失?。?0］。而臨床上MM患者仍存在貧動員問題，即在HSC動員過程中不能成功動員足夠的HSC到外周血，導(dǎo)致不能采集足夠數(shù)量的HSC供移植使用［11］。為了尋找更佳的動員方案，減少患者多次采集的不便和節(jié)省患者的治療費(fèi)用，本研究回顧性分析不同方案（化療聯(lián)合G-CSF/化療聯(lián)合G-CSF和GM-CSF）動員采集HSC的效果和造血重建情況。

56例MM患者總體采集的成功率為57.1%。男性采集獲得CD34+細(xì)胞數(shù)和干細(xì)胞采集成功率明顯優(yōu)于女性（P=0.020和P=0.028）。原因可能與多數(shù)女性31.6%（6/19）動員前已行較多次（≥6次）化療且確診至動員時間間隔較長兩項(xiàng)因素同時存在有關(guān)。因?yàn)殚L療程化療損傷較多HSC，不利于骨髓正常HSC增殖和釋放［12］。ISS分期Ⅰ+Ⅱ期患者采集CD34+細(xì)胞成功率優(yōu)于Ⅲ期（P=0.047），且加入遺傳學(xué)資料和LDH后的R-ISS分期中，采集MNC數(shù)和采集成功率明顯高于R-ISS分期Ⅱ/Ⅲ期患者（P=0.002和P=0.026），這一現(xiàn)象可能與分期較晚的患者常伴有更嚴(yán)重的腫瘤負(fù)荷、更廣泛的靶器官受累有關(guān)［13］。另外，分期較晚的患者在實(shí)施動員采集前可能接受了較多次數(shù)的化療，對干細(xì)胞采集產(chǎn)生不利影響。比較兩個分期系統(tǒng)對采集成功率的影響發(fā)現(xiàn)，包含更能反映腫瘤本身特點(diǎn)的分期對采集成功與否的影響更為明顯，提示過高的腫瘤負(fù)荷及存在不良預(yù)后因素對于干細(xì)胞采集是不利因素。因此，治療前對患者疾病全面評估可以更好地預(yù)測動員采集干細(xì)胞的效果。同時，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、疾病類型、DS分期、動員前化療次數(shù)、烷化劑治療史、動員前疾病緩解狀態(tài)和確診到動員間隔時間對患者HSC采集無明顯差異，這可能與本研究為回顧性研究，且病例樣本量較小有關(guān)。無論單因素還是多因素分析，化療聯(lián)合GCSF和GM-CSF組采集CD34+細(xì)胞成功率均明顯優(yōu)于化療聯(lián)合G-CSF組（P＜0.001和P＜0.007）?？赡苁且?yàn)镚M-CSF是作用于不同階段造血細(xì)胞的一種細(xì)胞因子，能刺激祖細(xì)胞的增殖分化［14］。Stadtmauer等［15］聯(lián)合應(yīng)用G-CSF和GM-CSF動員PBSC，測定CFUGM和CD34+細(xì)胞的基礎(chǔ)含量，分別與單用G-CSF或GM-CSF進(jìn)行對比，結(jié)果G-CSF組和GM-CSF組的CFU-GM含量均增加24～31倍，而G-CSF聯(lián)合GMCSF組CFU-GM含量增加68～80倍。提示G-CSF和GM-CSF對造血祖細(xì)胞的增殖有協(xié)同作用。本研究證實(shí)G-CSF聯(lián)合GM-CSF可高效動員MM患者更多的HSC。

在本研究中，化療聯(lián)合G-CSF組與化療聯(lián)合GCSF和GM-CSF組在造血重建和移植后發(fā)熱、抗生素應(yīng)用方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明使用GMCSF在保證干細(xì)胞采集數(shù)量的同時，對其質(zhì)量未造成影響，從而保證了造血重建的時間?？傊狙芯繉M采用不同動員劑的動員效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)GCSF聯(lián)合GM-CSF較單用G-CSF可以更高效地動員HSC，既減少患者多次采集干細(xì)胞的身心痛苦，又可以節(jié)省患者的治療費(fèi)用，但是更為明確的影響因素及動員效果分析還亟需大樣本、前瞻、對照性臨床研究的驗(yàn)證。

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