介入術(shù)后應(yīng)用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

任志敏

（大同市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西 大同 037008）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是引發(fā)心源性猝死的首要因素。目前臨床急診上治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征效果最顯著的方法是介入治療方法，介入術(shù)實(shí)施后，需要采取有效預(yù)防措施避免急性血栓的再次形成，但強(qiáng)化抗血小板治療的過(guò)程中，出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑的抗血小板的作用明顯，但通過(guò)相關(guān)研究得知，（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑存在引發(fā)藥源性血小板減少癥的可能性，雖然可能性較低，但發(fā)生時(shí)給患者造成的危害較大，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡，需要將這個(gè)問(wèn)題重視起來(lái)。本研究應(yīng)用回顧分析法對(duì)我院出現(xiàn)的2例血小板減少癥患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)作出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的進(jìn)行介入治療后接受替羅非班治療的急性冠脈綜合征患者100例，并在治療的過(guò)程中應(yīng)用了替羅非班注射液，其中有2例患者因?yàn)槭褂锰媪_非班注射液而引發(fā)了血小板減少癥。2例患者均為男性，患者A年齡53歲，同時(shí)患有高血壓病，高血脂癥，有冠心病家族病史，有心肌梗死病史，急性心肌梗死發(fā)病入院，共出現(xiàn)3支血管病變，左前降支置入Firebird1枚?；颊連年齡62歲，同時(shí)患有糖尿病，有吸煙習(xí)慣，有冠心病家族病史，有心肌梗死病史，急性心肌梗死發(fā)病入院，共出現(xiàn)3支血管病變，左回旋支置入Firebird1枚。

1.2 治療情況回顧

在患者入院第一天，給予全部患者口服藥物阿司匹林腸溶片，一日一次，每次100 mg，口服氯吡格雷片，一日一次，每次75 mg，口服單硝酸異山梨片，一日2次，每次20 mg，每晚睡前口服阿托伐他汀鈣片，一日一次，每次10 mg，口服美托洛爾緩釋片，一日一次，每次23.7 5mg，口服苯磺酸氨氯地平片，一日一次，每次2.5 mg，口服阿卡波糖，一日3次，每次50 mg，口服格列美脲，一日一次，每次2 mg對(duì)患者進(jìn)行治療。

入院第2天，患者A和患者B均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查配合PCI手術(shù)治療，患者A左前降支置入Firebird1枚，患者B左回旋支置入Firebird1枚，手術(shù)中2名患者均使用2500 IU的肝素進(jìn)行靜脈滴注，并配合靜脈推注37.5 μg的替羅非班注射液，術(shù)后使用輸液泵，持續(xù)靜脈輸注替羅非班注射液，泵入速率為35 μg/h，同時(shí)給予患者低分子肝素進(jìn)行皮下注射，起到抗凝作用。手術(shù)完成后，患者狀態(tài)較好，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和不適癥狀。

在入院的第3天，患者A和患者B分別在9:00和11:00出現(xiàn)程度相近的血小板計(jì)數(shù)驟降，患者B同時(shí)出現(xiàn)雙橈側(cè)創(chuàng)間少量出血，患者A和患者B均立即停止使用替羅非班注射液，并為患者輸注2個(gè)治療量的血小板，其它治療藥物維持不變。停止使用替羅非班注射液3天后患者的血小板計(jì)數(shù)開(kāi)始逐漸上升，入院治療1周后，患者的胸痛癥狀消失，沒(méi)有出現(xiàn)出血的情況，沒(méi)有其他并發(fā)癥，辦理出院手續(xù)后，回家療養(yǎng)。

2 結(jié) 果

入院時(shí)，患者A及患者B血小板指標(biāo)正常，入院治療第3天，2組患者的血小板計(jì)數(shù)開(kāi)始下降，停用替羅非班注射液后，第4、5、6天為恢復(fù)期，具體的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。

表1 患者A及患者B血小板計(jì)數(shù)變化情況統(tǒng)計(jì)（n）

3 討 論

血小板減少癥分為兩種，分別為原發(fā)性血小板減少以及繼發(fā)性血小板減少，在對(duì)患者進(jìn)行外周血涂片檢查之后，其結(jié)果顯示相關(guān)免疫球蛋白無(wú)異常，從中可以得知患者不存在原發(fā)免疫性血小板減少，所以因服用藥物造成的繼發(fā)性血小板減少是需要重點(diǎn)探討的方面，患者在入院之后服用了多種藥物，其中可能導(dǎo)致血小板減少的有氯吡格雷、替羅非班、肝素、低分子肝素鈣以及阿司匹林等藥物。

在進(jìn)行介入術(shù)之前，患者在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)一直服用阿司匹林以及氯吡格雷，但經(jīng)相關(guān)檢查確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)正常，沒(méi)有出現(xiàn)下降的情況，從中可以得知阿司匹林以及氯吡格雷不是引發(fā)血小板減少的相關(guān)因素[1]。為患者初次應(yīng)用肝素類藥物之后的1到3天內(nèi)，經(jīng)相關(guān)檢查確認(rèn)患者血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)了一定程度的減少（Ⅰ型血小板減少），但并未停止應(yīng)用肝素類藥物，經(jīng)檢查確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)逐漸回升，患者的預(yù)后較佳，因此可以得知肝素類藥物也不是引發(fā)血小板減少的相關(guān)因素。Ⅱ型血小板減少是自身免疫反應(yīng)，其主要臨床表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)顯著減少，且減少癥狀持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，會(huì)造成血栓栓塞以及肢體血管閉塞，威脅患者的生命安全。Ⅱ型血小板減少多發(fā)于初次對(duì)患者應(yīng)用肝素后的4到14天內(nèi)。在接受介入術(shù)之前對(duì)該患者應(yīng)用普通的肝素，在術(shù)后對(duì)其應(yīng)用低分子肝素鈣，患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生了血小板減少，因此，肝素引發(fā)血小板減少的可能性較小。對(duì)患者應(yīng)用替羅非班注射液后2到24小時(shí)之內(nèi)，發(fā)生血小板減少的可能性較大，在停藥后1到6天，患者的血小板計(jì)數(shù)會(huì)回升到正常范圍。

在回顧治療過(guò)程時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者A在使用替羅非班注射液13 h后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的急劇下降，而患者B在使用替羅非班注射液15 h后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的急劇下降，停止使用替羅非班注射液之后，血小板計(jì)數(shù)在第4、5、6天逐漸恢復(fù)上升，在第6天的血小板計(jì)數(shù)分別為62*109/L、60*109/L，所以替羅非班注射液應(yīng)當(dāng)是血小板減少的主要誘因[2]。

因應(yīng)用替羅非班注射液而引發(fā)的血小板減少，發(fā)生時(shí)間較快，因此需要對(duì)其重視起來(lái)。尤其是在為患者注射藥物的2到24小時(shí)內(nèi)，臨床藥師應(yīng)密切觀察患者的血小板計(jì)數(shù)，注意患者是否發(fā)生了牙齦出血、皮膚瘀斑以及血尿等狀況。在發(fā)生血小板減少之后，應(yīng)該及時(shí)分析引發(fā)血小板減少的原因，并停止對(duì)患者使用相關(guān)可疑藥物，每天監(jiān)測(cè)患者的血小板計(jì)數(shù)，觀察并記錄其變化[3]。

醫(yī)護(hù)人員在用藥治療的過(guò)程中應(yīng)該重視進(jìn)行科學(xué)的用藥指導(dǎo)和心里疏導(dǎo)，一方面避免藥物使用不當(dāng)引發(fā)的相關(guān)藥物不良反應(yīng)，另一方面，可以避免出現(xiàn)血小板減少等情況時(shí)患者過(guò)于慌亂，甚至出現(xiàn)拒絕配合治療的情況。注意嚴(yán)格把控替羅非班注射液的使用計(jì)量，根據(jù)患者的治療進(jìn)展和反應(yīng)及時(shí)調(diào)整計(jì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。尤其冠脈介入術(shù)后患者的治療管理上，應(yīng)該常規(guī)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，遇到這樣的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，針對(duì)防止支架內(nèi)在狹窄積累使用比伐盧定及阿加曲班的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1]馬聰穎,陳佳緯,張 玲,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用替羅非班致極重度血小板減少癥1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017(34).

[2]邱景偉,浦 奎.急性冠脈綜合征應(yīng)用替羅非班致極重度血小板減少癥1例[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017(8):997-998.

[3]馬佳良.替羅非班冠脈給藥在急性ST段抬高性心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[D].蘭州大學(xué),2016.