宮毅治痔臨證經(jīng)驗(yàn)與診治指南相結(jié)合的規(guī)范化培訓(xùn)研究※

周 愉 劉云飛 管映虹 郭振川 宮 毅△ 馬建國*

（1 云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2016級(jí)，云南 昆明 650000；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 昆明 650000）

2014年我國全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，云南省中醫(yī)醫(yī)院為國家首批基地，面向全國招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。在國家政策的關(guān)鍵性導(dǎo)向作用下[1]，我國江西[2]、廣東[3]、北京[4]、上海[5]等地成果顯著，政策實(shí)施趨于成熟。而西南地區(qū)開展相對(duì)緩慢，云南地區(qū)也僅限在昆明進(jìn)行，學(xué)員的支持力度不一[6]。2016年12月作為云南省第一家中醫(yī)基地通過國家中醫(yī)藥管理局對(duì)規(guī)培基地檢查，取得良好效果。但在規(guī)培實(shí)施過程中也遇到困難，大多都按照“規(guī)范化培訓(xùn)大綱”來開展，而如何將名中醫(yī)師臨證經(jīng)驗(yàn)恰到好處地融入規(guī)范化培訓(xùn)中，更進(jìn)一步提高學(xué)員專業(yè)素養(yǎng)，形成及傳承具有特色的規(guī)范化名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，是值得探討的重大課題。在培訓(xùn)手段、質(zhì)量等方面，須捷平等學(xué)者[7]通過運(yùn)用“醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)”對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，取得一定成效。但該法不適合我科的教學(xué)培訓(xùn)方法，缺乏名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，不具有地方實(shí)際。有報(bào)告指出[8]，上海市帶教效果受到住院醫(yī)師認(rèn)可者僅占50%，且認(rèn)可度高低無法評(píng)判。有學(xué)者[9-11]探討中美住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，我國存在培訓(xùn)手段不合理，培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排不合理，配套制度及經(jīng)費(fèi)不到位，帶教老師水平參差不齊，甚至是“以考代訓(xùn)”輕臨床，“以做代訓(xùn)”瞎指揮，因此，探索有中國特色、地方特色的培訓(xùn)方法，提高培訓(xùn)效果迫在眉睫。

宮毅主任醫(yī)師為云南省名中醫(yī)，云南省第三、第四批名老中醫(yī)師承導(dǎo)師，從事肛腸病專業(yè)40余載，對(duì)肛腸疾病的診治有獨(dú)到見解，擅長運(yùn)用民族醫(yī)藥理論及《滇南本草》相關(guān)地方特色民族藥物?！爸獭睘楦啬c科最為常見多發(fā)疾病，筆者以“痔”病為例，按《痔的臨床診治指南2006》[12]為藍(lán)本，進(jìn)行梳理、歸納，并把宮毅名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)融入其中，最終評(píng)定學(xué)員出科考核成績，在規(guī)范化視野下，探索在肛腸科規(guī)范化培訓(xùn)的特色方法，傳播民族醫(yī)藥，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2017年1月1日—2017年12月31日云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科進(jìn)行中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60例，采用1∶1比例分為觀察組和對(duì)照組各30名，為避免2組間學(xué)員交流過多影響考核結(jié)果，把奇數(shù)月入科學(xué)員定位觀察組，偶數(shù)月入科學(xué)員定位對(duì)照組，2組學(xué)員學(xué)歷均為全日制大學(xué)本科中醫(yī)類醫(yī)學(xué)學(xué)士，且在性別、年齡、入科摸底考試方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組學(xué)員一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 全日制大學(xué)本科中醫(yī)類醫(yī)學(xué)學(xué)士，符合云南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)并考入云南省中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，且進(jìn)入云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月，入科摸底考試不低于80分。

1.3 排出標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)且為中醫(yī)外科肛腸病方向研究生；選擇宮毅主任醫(yī)師作為規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師者。

1.4 觀察方法 2組學(xué)員均按照我院“規(guī)范化培訓(xùn)大綱”進(jìn)行宣教。注重人文精神素養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)。

1.4.1 觀察組 觀察組學(xué)員除按照上述宣教內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)外，加入宮毅名中醫(yī)診治“痔”的臨證經(jīng)驗(yàn)教學(xué)。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組學(xué)員按照宣教內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。

1.5 觀察指標(biāo) 按照《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[13]肛腸科培訓(xùn)要求與《痔的臨床診治指南2006》[12]制定出科考核成績，內(nèi)容包括理論成績與實(shí)踐操作成績；理論成績組成：“痔”病住院、門診病歷書寫（10%）、“痔”病辨證論治（30%）、其他疾病診斷與治療（20%）、人文素養(yǎng)（10%），實(shí)踐操作成績：“痔”病實(shí)踐操作（25%）、其他疾病實(shí)踐操作（5%），總分100分。由我院科教科進(jìn)行考核，筆者對(duì)學(xué)員得分情況進(jìn)行分析，得分越高，客觀表示學(xué)員對(duì)“痔”病的認(rèn)知水準(zhǔn)越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料行以（x±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表2～4。

表2 2組學(xué)員培訓(xùn)后出科考核各項(xiàng)理論成績平均分比較（分）

表3 2組學(xué)員培訓(xùn)后出科考核實(shí)踐操作成績平均分比較 （分）

表4 2組學(xué)員培訓(xùn)后出科考核最終成績平均分比較 （分）

3 討論

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是當(dāng)今大部分中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育的主要方向，能把教學(xué)資源發(fā)揮最大化，是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，根據(jù)各個(gè)地區(qū)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮名中醫(yī)在培訓(xùn)中的指導(dǎo)作用，必將有利于提高學(xué)員從業(yè)水平，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利開展。本課題對(duì)肛腸科培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：在考核成績中，對(duì)“痔”病歷書寫、“痔”病辨證論治、人文素養(yǎng)、“痔”病實(shí)踐操作以及最終得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組；其他疾病診治得分2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明觀察組加入了宮毅名中醫(yī)對(duì)痔的臨證經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，顯著提高了對(duì)“痔”的認(rèn)知水準(zhǔn)，在基本達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的水平上更上一層樓，在診治“痔”方面，甚至超過肛腸專科學(xué)員的臨證水平。本研究以《痔的臨床診治指南2006》為藍(lán)本，與宮毅名中醫(yī)對(duì)“痔”的臨證經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，有《指南》的規(guī)范性，又有名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承，值得進(jìn)一步進(jìn)行多病種的研究，形成規(guī)范化的名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將部分宮毅名中醫(yī)運(yùn)用民族醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)分享如下。

宮毅名中醫(yī)在“痔”的臨證上指出：診斷方面，除參照《指南》上內(nèi)容外，重視詢問患者生活飲食習(xí)慣，能不下診斷就不下，能從輕癥診斷就從輕診斷，如痔變與Ⅰ期內(nèi)痔，Ⅰ度內(nèi)痔大多可不見便時(shí)出血，但指檢、鏡檢有多顆痔核的存在，可診斷Ⅰ度內(nèi)痔；痔變區(qū)域是介于正常腸黏膜與痔核之間的發(fā)展階段，也可見便時(shí)出血，但達(dá)不到Ⅰ度內(nèi)痔的標(biāo)準(zhǔn)。另外，宮毅主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，在培訓(xùn)年輕醫(yī)師的時(shí)候，必須重視指檢，人人學(xué)會(huì)指檢。治療上，除《指南》上所辨證型外，宮毅主任醫(yī)師指出，臨床以復(fù)合證型居多，單純的風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、脾虛氣陷少見，運(yùn)用八綱辨證、三焦辨證與局部辨證相結(jié)合，并把“但見一證便是”運(yùn)用于痔的診治，“不必悉具”每個(gè)癥狀，但要注意排除患者最為擔(dān)心的腸道腫瘤；且在中藥運(yùn)用中，宮毅主任醫(yī)師善用云南民族藥物。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 彝藥止血案 李某，男，30歲，農(nóng)民。因“肛門腫物脫出伴便鮮血10天”于2017年10月8日就診。10天前因飲酒后肛門腫物脫出，不可自行回納，便鮮血量多呈噴射狀，肛門疼痛，伴瘙癢，分泌物多，大便偏干，小便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。?？茩z查見肛緣腫物大小約3 cm×2 cm×1 cm，色偏紫，鏡下見直腸黏膜糜爛滲血，分泌物色黃量多。中醫(yī)診斷：混合痔?。駸嵯伦A風(fēng)），治則：清熱利濕，祛風(fēng)止血；防風(fēng)秦艽湯加減：防風(fēng)15 g，秦艽15 g，荊芥炭15 g，白頭翁15 g，滇重樓10 g，白若和15 g，些著諾此15 g，大紅袍15 g，5劑水煎內(nèi)服，日1劑。紫柏100 g，5劑水煎1000 mL熏洗，日2次。

2017年10月15日復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)，無脫出、便血，繼續(xù)口服3劑，去外洗。

按：本病患者辨濕熱下注夾風(fēng)，方中秦艽、白頭翁、重樓、白若和、些著諾此可清熱利濕，防風(fēng)、荊芥炭、大紅袍[14]祛風(fēng)止血，紫柏外用熏洗利濕消腫止痛。白若和漢藥名野絲瓜根，有清熱解毒涼血功效；些著諾此漢藥名黃藥，有收斂止血、清熱解毒之效；紫柏漢藥名透骨草，有清熱利濕、活血消腫之功。內(nèi)外合用奏清熱利濕、祛風(fēng)止血、消腫止痛之功，此例中，滇重樓、野絲瓜根、黃藥、大紅袍均為彝藥[15]，治法也取彝族醫(yī)藥理論，醫(yī)患配合，病情好轉(zhuǎn)。

4.2 苗藥祛瘀案 張某，女，35歲，農(nóng)民。因“肛門疼痛4天”于2017年11月20日就診。4天前因久坐后肛門刺痛，不可觸近，無便鮮血、伴瘙癢、分泌物，平素喜太息，易痛經(jīng)，經(jīng)血有血塊，大便偏干，小便調(diào)，舌紫紅，舌下脈絡(luò)迂曲，脈滑。專科檢查見肛緣6點(diǎn)位約1 cm×0.5 cm×1 cm，色紫，觸痛，鏡下見靜脈曲張。結(jié)合局部辨證，中醫(yī)診斷：痔病-血栓性外痔（氣滯血瘀），建議患者立即行手術(shù)治療，患者要求先用藥，治則：祛瘀止痛；藥物[16]：豬苦膽1枚、九里光葉20 g，文山三七粉20 g，水黃連20 g，紅蛐蟮20 g，土鱉蟲15 g，樺樹皮20 g，3劑水煎1000 mL熏洗，日2次。

2017年，1月25日復(fù)診，疼痛明顯減輕，腫塊縮小，繼續(xù)外用3劑。

按：本病患者按局部辨證主辨氣滯血瘀，藥物運(yùn)用中均選擇苗藥祛瘀通絡(luò)之品，以外治熏洗為主，癥狀好轉(zhuǎn)明顯，醫(yī)患配合，病情好轉(zhuǎn)，可進(jìn)一步研究苗族醫(yī)藥在治療肛腸疾病的特點(diǎn)，擴(kuò)寬民族醫(yī)藥的適用范圍。

另外，在痔的治療方面，宮毅主任醫(yī)師還強(qiáng)調(diào)運(yùn)用外治，中藥熏洗經(jīng)驗(yàn)方，銀芷肛腸熏洗劑[17]，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大量臨床運(yùn)用觀察，療效顯著，推廣到云南各個(gè)地州，在臨床教學(xué)中深受學(xué)員喜愛。

5 總結(jié)

本課題突破按照“大綱”式的培訓(xùn)方式，做到名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方式相結(jié)合，并取得滿意效果，使其不但具有名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)特色，捕捉到經(jīng)驗(yàn)的智慧和精髓，又具有系統(tǒng)化，規(guī)范化，有利于學(xué)習(xí)傳播和診療規(guī)范，傳播民族醫(yī)藥，使規(guī)培學(xué)員跟師學(xué)習(xí)內(nèi)容具有規(guī)范性、多樣性，達(dá)到“知行合一”，學(xué)以致用，符合地方實(shí)際，具有地方特色，為探索其他病種有效開展規(guī)范化培訓(xùn)提供實(shí)例。

[1]尹超邦，孟開.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2016，20(2):26-28.

[2]郭華，章文清，李聲華，等.江西省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式與管理路徑的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(1):72-76.

[3]朱海珊，王曉曼.廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀、問題及對(duì)策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7(8):73-76.

[4]李怡，李曄，吳翥鏜，等，北京地區(qū)綜合醫(yī)院中醫(yī)科承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況調(diào)研[J].北京中醫(yī)藥，2016，35(2):184-187.

[5]侯天祿，朱梅萍，嵇瑛，等.上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生源情況分析與思考[J].上海中醫(yī)藥雜志，2016，50(S1):70-73.

[6]楊云權(quán)，王燮，歐霞，等.昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度認(rèn)識(shí)的調(diào)查與分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38(10):130-133.

[7]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(2):392-396.

[8]張偉，趙峰，陳潔，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(1):45-47.

[9]劉木彪，潘穎，余楊.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J].分子影像學(xué)雜志，2014，37(2):117-118，121.

[10]吉珂，王彬夫.中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(11):51-53.

[11]李秋燕，肖龍華，劉華林，等.對(duì)當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題分析與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33(5):374-376.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

[13]中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）[S].國家中醫(yī)藥管理局，2014.

[14]宮毅，楊陽.彝止血膠囊止血、抗炎作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2003(6):345.

[15]李林森.彝醫(yī)治療學(xué)[M].北京：中央民族大學(xué)出版社，2011：15，158-159，169.

[16]田新秀.中國苗族醫(yī)學(xué)[M].貴陽：貴州科技出版社，2013.

[17]楊陽，宮毅.銀芷肛腸熏洗劑治療痔急性發(fā)作的臨床觀察[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(5):52-54.