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    雙心護(hù)理對老年患者永久心臟起搏器植入術(shù)后急性期抑郁程度的影響

    2018-06-27 09:11:27康立惠路慧陶娟李愛軍孫俊平
    關(guān)鍵詞:雙心起搏器量表

    康立惠,路慧,陶娟,李愛軍,孫俊平

    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),全球抑郁癥發(fā)病率為11%,約3.4億抑郁癥患者。當(dāng)前抑郁癥已成為世界第四大疾病,預(yù)計(jì)到2020年將成為僅次于心臟病的第二大疾患。對于有軀體疾病,特別是接受手術(shù)的患者,更易出現(xiàn)抑郁傾向[1,2]。而心律植入裝置(ICD)手術(shù)不同于其他手術(shù),患者術(shù)后會有與植入器械共存的適應(yīng)期,其心理問題較其他類型手術(shù)的患者更為突出。隨著ICD的植入術(shù)的不斷進(jìn)展,術(shù)后患者的心理問題也日漸增多[2],植入手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是急性期,在此期間患者既要經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷自然愈合和修復(fù)所帶來的一系列生理或病理改變,還要從身心上逐漸接受并適應(yīng)植入物與自身永久共存的狀態(tài),是心理問題的高發(fā)期,以抑郁傾向?yàn)槎嘁奫3]。目前針對術(shù)后抑郁狀態(tài)的預(yù)防和治療還沒有指南性的指導(dǎo)意見,從既往的研究來看,針對性的心理干預(yù)是有效而安全的措施[3-5]。因此在對此類患者的護(hù)理中,不僅要注重疾病的整體護(hù)理同時(shí)要強(qiáng)化心理護(hù)理,即:雙心護(hù)理[6]。這種現(xiàn)代護(hù)理模式可結(jié)合患者的實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)的心理治療,消除不良情緒改善預(yù)后[7]。本研究擬通過對永久性起搏器植入術(shù)(PPM)老年患者實(shí)施雙心護(hù)理干預(yù),旨在減輕患者在PPM術(shù)后的抑郁傾向,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)康復(fù)。

    1 資料和方法

    1.1 研究對象選取2015年8月~2017年8月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)施PPM手術(shù)的老年患者132例,經(jīng)簽署知情同意書后進(jìn)入該研究,且進(jìn)行不少于3個(gè)月的6次隨訪,隨訪時(shí)間為術(shù)前1 d,術(shù)后1 d、3 d、7 d,術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡65~85歲的首次永久起搏器植入患者;正常語言溝通能力并愿意參加此研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):此次接受臨時(shí)起搏術(shù);出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,如出血,感染,傷口不愈合及電極脫落等;伴隨腫瘤、創(chuàng)傷、接受透析的腎功能不全、未控制穩(wěn)定的心力衰竭等對患者造成明顯持續(xù)性應(yīng)激刺激的疾?。灰衙鞔_診斷或可疑有精神疾??;無獨(dú)立行為能力或不能自主交流;患者和/或家屬不愿參與本研究。

    1.2 分組方法將132例患者隨機(jī)分為雙心護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組(每組各66例),根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏學(xué)組《植入性心臟起搏器治療—目前認(rèn)識和建議》中對于術(shù)后隨訪的要求,結(jié)合目前臨床工作的實(shí)際,選擇術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月共6個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)。

    1.3 干預(yù)方法常規(guī)護(hù)理組患者行永久起搏器植入術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理,具體包括:術(shù)前1 d,常規(guī)宣教,告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)以及術(shù)中需配合的項(xiàng)目;術(shù)后第1 d,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及患肢情況,觀察傷口及周圍有無出血和感染,宣教患者床上活動的注意事項(xiàng),幫助患者選擇適宜的飲食,指導(dǎo)如何在床上排尿排便并解答患者提出的問題,鼓勵(lì)患者術(shù)后6h下床活動;術(shù)后第3 d:告知患者患肢如何活動,擬出院者行常規(guī)出院宣教;術(shù)后7d:傷口拆線或換藥處理,指導(dǎo)患者如何洗澡。術(shù)后1個(gè)月:配合醫(yī)生對患者進(jìn)行首次程控,查看傷口愈合情況;術(shù)后3個(gè)月:根據(jù)之前起搏器使用情況報(bào)告配合醫(yī)生對患者進(jìn)行個(gè)體化程控,同時(shí)查看傷口并指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)正?;顒印?/p>

    雙心護(hù)理組除實(shí)施上述所有項(xiàng)目外,還增加了相關(guān)心理護(hù)理,具體措施包括:術(shù)前1d,詢問患者對手術(shù)的了解程度,并給予解釋和安慰;術(shù)后第1 d,詢問傷口疼痛、飲食、睡眠和活動情況,鼓勵(lì)患者術(shù)后6h下床;術(shù)后第3 d,教會患者及其家屬功能鍛煉的方法,指導(dǎo)其如何做到“不過度約束肢體,同時(shí)避免過度活動”;術(shù)后第7 d,為患者及家屬安排講座,內(nèi)容主要圍繞起搏器植入知識和注意事項(xiàng),并給予指導(dǎo)。術(shù)后1個(gè)月,詢問出院后與起搏器共存的情況,傾聽患者的主訴,觀察心理反應(yīng),鼓勵(lì)其將心中的焦慮、抑郁、失望等悲觀情緒表達(dá)出來,并給予疏導(dǎo)和安慰,在此后2個(gè)月中嘗試生活完全自理和適宜的有氧運(yùn)動;術(shù)后3個(gè)月,根據(jù)醫(yī)生的程控報(bào)告總結(jié)3個(gè)月來起搏器的使用情況,進(jìn)一步評價(jià)患者對起搏器的適應(yīng)度,并鼓勵(lì)其正常生活。

    1.4 抑郁程度的評估方法

    1.4.1 抑郁量表的選擇和生成關(guān)于評估抑郁的工具,在預(yù)實(shí)驗(yàn)的時(shí)候查考了測量抑郁癥狀的全部5種量表,分別是漢密爾頓抑郁量表(HRSD)、抑郁自評量表(SDS)、Beck抑郁問卷(BDI)、抑郁狀態(tài)問卷(DSI)和流調(diào)中心用抑郁量表(CES-D)。HRSD在老年人群中效度較低,CES-D更適用于評估一般人群的抑郁狀態(tài)而非患者,故此兩種量表未采納。對其他三種量表在20例患者中進(jìn)行試用,發(fā)現(xiàn)SDS操作簡易,能直觀地反映抑郁患者的主觀感受。此量表適合在成年人中使用,其評分不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響, 最符合本研究需要也最易被患者接受,故在研究中選用SDS評估患者的抑郁程度。對于抑郁的原因,采用問卷調(diào)查形式。在預(yù)調(diào)查的20例患者中進(jìn)行開放式詢問:“您覺得這種情緒產(chǎn)生的主要原因是什么?”將得到的答案進(jìn)行整理歸納,形成選項(xiàng)并按照提及次數(shù)多少排序。在正式調(diào)查開始時(shí),形成一個(gè)有選項(xiàng)的問卷,詢問患者出現(xiàn)抑郁情緒是否有這些原因,同時(shí)給這些原因排序,并追問是否有其他問卷上未提及的原因,如有,給與補(bǔ)充填寫。最后根據(jù)患者的選項(xiàng)進(jìn)行整理歸納形成統(tǒng)計(jì)表格。

    1.4.2 抑郁程度的評估分別于入院第1 d和術(shù)后3個(gè)月,通過Zung抑郁自評量表(SDS)評估患者的抑郁傾向[8]。該量表是根據(jù)生活質(zhì)量的概念研制的用于測定生活質(zhì)量的量表,包括生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱/宗教/個(gè)人信仰6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測評,分值越高越抑郁。評定采用1~4計(jì)分制,將20題的得分相加為總分,再將總分乘以1.25,四舍五入取整數(shù),即得標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁評定的分界值為標(biāo)準(zhǔn)分高于53分(含53分),判定為有抑郁傾向,分值越高,抑郁傾向越明顯。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組抑郁評分比較采用t檢驗(yàn)。分變量以n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般情況比較本研究共入組患者132例,平均年齡74.2±5.5歲,其中男性70例(53%),兩組患者在年齡、性別、合并疾病、文化程度、植入起搏器原因和類型等方面匹配(表1)。

    表1 兩組患者基線資料比較

    2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的抑郁傾向本研究發(fā)現(xiàn)無論術(shù)前及術(shù)后兩組患者均有抑郁被檢出,術(shù)前兩組抑郁檢出率為常規(guī)護(hù)理組24例(36.4%) vs. 雙心護(hù)理組23例(33.3%)(P>0.05)。兩組患者術(shù)前SDS評分無顯著差異,常規(guī)護(hù)理組45.54±8.43 vs. 雙心護(hù)理組45.78±9.22(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月再次評估,常規(guī)護(hù)理組抑郁患者22例(34.8%),雙心護(hù)理組13例(19.7%)(P>0.05)。術(shù)前兩組抑郁的患者均以中度為主,術(shù)后常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)抑郁以重度為主,雙心護(hù)理組以中度為主(表2)。術(shù)后3個(gè)月兩組SDS評分差異顯著,常規(guī)護(hù)理組39.45±8.76 vs. 雙心護(hù)理組31.25±8.23(P<0.05)(表3)。

    表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月抑郁檢出的情況比較

    表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月SDS評分比較

    2.4 抑郁原因分析PPM術(shù)前患者產(chǎn)生抑郁的主要原因是對自己罹患緩慢性心律失常的失望,對即將接受的PPM植入手術(shù)的恐懼,對PPM即將植入自己身體的抵觸和對治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。PPM術(shù)后患者產(chǎn)生抑郁傾向的主要原因是術(shù)后出現(xiàn)新的不適感、擔(dān)心起搏器不能正常工作、起搏器不能完全解決自己的問題、活動影響起搏器工作等。

    3 討論

    近年來國內(nèi)調(diào)查所報(bào)告的老年抑郁癥發(fā)生率在13%~27%[1,8],我國65歲以上老人抑郁障礙患病率為3.59%[1,4],本研究得出的抑郁傾向檢出率在36.4%和33.3%,遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道。老年人對疾病的承受力差,社會功能逐漸減退,經(jīng)濟(jì)承受力弱,是抑郁的易感人群,需要特別的心理關(guān)注和照護(hù)。研究指出,無論是常規(guī)護(hù)理還是雙心護(hù)理,術(shù)后患者抑郁狀況都有一定好轉(zhuǎn),考慮原因可能是原發(fā)疾病的治療減少了患者的疾病焦慮。但術(shù)后仍有高出常人的抑郁比例發(fā)生,既往研究顯示,起搏器術(shù)后有30%~61%的患者出現(xiàn)了術(shù)前沒有的癥狀[9];49.5%的患者擔(dān)心器械質(zhì)量問題;28.6%的患者懷疑手術(shù)沒有做好;18%的患者認(rèn)為器械工作不正常;12%的患者擔(dān)心疾病發(fā)展器械不夠安全[10]。出現(xiàn)術(shù)后心理障礙的患者往往存在長期過分關(guān)注起博器,一旦有其它不適癥狀或疾病,都會歸咎于心律植入器械。

    既往文獻(xiàn)報(bào)道,永久起搏器術(shù)后的抑郁發(fā)生率可達(dá)37.5%[11],恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可減輕患者術(shù)后的抑郁狀態(tài),對術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高具有重大意義[12-14]。本研究通過對132例行永久起搏器植入的老年患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的心理狀態(tài)評估,并在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)給予相應(yīng)干預(yù),發(fā)現(xiàn)雙心護(hù)理組較常規(guī)護(hù)理組不僅降低了術(shù)后抑郁的發(fā)生率,且從抑郁程度更輕。

    雙心護(hù)理目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要通過藥物治療、心理照護(hù)、健康宣教、行為療法、運(yùn)動療法、改善環(huán)境、放松療法、社會支持等八個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行體現(xiàn)[13]。研究發(fā)現(xiàn),給予雙心護(hù)理的老年患者,術(shù)后3個(gè)月的抑郁評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組,說明雙心護(hù)理有助于改善患者抑郁情緒,提高生活質(zhì)量。雙心護(hù)理是在治療疾病的同時(shí)把精神心理障礙考慮入內(nèi)的新學(xué)科,體現(xiàn)了“以患者為中心”的人性化護(hù)理理念,實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變,尤其對于永久起搏器植入的老年患者,對其治療和康復(fù)有著積極作用。

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