奧馬哈系統(tǒng)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出院后的護理

毛仙霞，黃小琴

（浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （Total Knee Arthroplasty，TKA）是指用假體代替病損關(guān)節(jié)的手術(shù)方法，能夠減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。TKA患者出院后仍要求持續(xù)康復鍛煉，由于疼痛、缺乏家屬支持等原因，康復依從性差，延緩康復進程[1]。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問題為導向的程序框架系統(tǒng)，包括問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3個部分，在國外已廣泛應(yīng)用于臨床、社區(qū)等領(lǐng)域。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于TKA患者出院后的護理，觀察患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復，為提高術(shù)后康復效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年3月本院行TKA的骨關(guān)節(jié)炎或風濕性關(guān)節(jié)炎的患者作為研究對象。納入標準:（1）骨關(guān)節(jié)炎患者，診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》的診斷標準[2]；類風濕關(guān)節(jié)炎患者，診斷符合2009年美國風濕病學會關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準[3]；診斷后，行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（2）無認知及語言溝通障礙；（3）患者及家屬同意參加本研究。排除標準：伴有其他嚴重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤者。共納入符合上述標準的TKA患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組：男11例，女 25 例；年齡 58～74 歲，平均（66.1±4.9）歲；體質(zhì)量 55～79kg，平均（65.31±6.11）kg；對照組：男 9例，女 27 例；年齡 59～72，平均（65.7±4.4）歲；體質(zhì)量56～77kg，平均（64.94±5.17）kg；兩組假體類型均為半限制骨水泥型。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、假體來源等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 責任護士對患者及家屬進行常規(guī)健康教育和出院后康復鍛煉指導。健康教育的內(nèi)容包括：疼痛管理、康復鍛煉的介紹?？祻湾憻捴笇?nèi)容包括：壓腿、直腿抬高、屈膝練習具體步驟的示范，以及動作要領(lǐng)的講解。發(fā)放全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后康復鍛煉圖解及注意事項手冊。責任護士在術(shù)后1個月、3個月、6個月進行門診隨訪，了解康復鍛煉過程中存在的問題，提供及時指導，并且制定下一步的鍛煉方案。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對患者進行出院后護理。

1.2.2.1 成立研究小組 成員包括1名骨科醫(yī)師、1名康復治療師、1名護理組長、3名責任護士，所有成員均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗。骨科醫(yī)師負責術(shù)后康復鍛煉培訓，康復治療師負責康復鍛煉理論和技能的培訓，護理組長負責奧馬哈系統(tǒng)理論、干預流程和出院隨訪表使用的培訓；責任護士負責實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理干預。

1.2.2.2 基于奧馬哈系統(tǒng)[4]設(shè)計TKA患者出院隨訪表 （1）對問題進行分類。對患者相關(guān)健康問題進行評估分類，集中評估有關(guān)疼痛、循環(huán)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的3個生理問題；以及身體活動、自我照顧2個健康相關(guān)行為問題。（2）干預措施。根據(jù)患者的健康問題分階段制定相應(yīng)的計劃?；颊咝g(shù)后2周左右出院，責任護士向患者及家屬發(fā)放康復鍛煉計劃表，提供分階段的康復鍛煉信息，患者及家屬根據(jù)患者每天鍛煉狀況進行記錄；術(shù)后2～4周，患者進行被動練習（家屬協(xié)助屈膝練習、肌肉按摩）及主動練習（坐位直腿抬高、平臥位屈膝、下蹲）；術(shù)后4～6周，患者根據(jù)前一階段康復鍛煉情況進行功能鍛煉（屈膝坐位起立、上下樓梯、墊高弓步）；術(shù)后6周，患者無異常情況，繼續(xù)康復鍛煉?；颊叱霈F(xiàn)狀況或有疑問，及時聯(lián)系責任護士，給予解答和指導。（3）效果評估。責任護士使用基于奧馬哈系統(tǒng)的TKA患者出院隨訪表，以面對面的方式對TKA患者進行評估。評估患者膝關(guān)節(jié)功能狀況及護理問題的改善情況，對未解決和新出現(xiàn)的護理問題，選擇相應(yīng)的護理措施實行進一步的干預。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評估 膝關(guān)節(jié)功能評分 （HSS）由美國紐約?？漆t(yī)院制定，目前廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)功能的評估[5]，評估項目包括6個維度31個條目組成，滿分100分，包括疼痛30分（9個條目）、功能22分（9個條目）、關(guān)節(jié)活動度18分（1個條目）、肌力10分（4個條目）、屈曲畸形10分（4個條目）、穩(wěn)定性10分（4個條目）。得分高，提示膝關(guān)節(jié)功能恢復好，總分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。兩組出院前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，由責任護士進行基于奧馬哈系統(tǒng)的TKA患者出院隨訪表、膝關(guān)節(jié)功能的評估，采用統(tǒng)一的指導語，當場由責任護士詢問患者及家屬后填寫。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）描述，采用t檢驗。計數(shù)資料采用%表示，用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

出院后3個月、6個月時，兩組HSS評分較前次隨訪有明顯改善，其中觀察組HSS評分較對照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組 HSS比較（±s，分）

表2 兩組 HSS比較（±s，分）

與對照組比較**P＜0.01，與出院前比較#P＜0.05，與出院前比較△P＜0.05

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3 討論

TKA患者術(shù)后膝功能恢復程度，除了與手術(shù)及圍手術(shù)護理有關(guān)，術(shù)后康復鍛煉護理也至關(guān)重要，這部分護理實施有賴于患者自主鍛煉及家屬配合。由于鍛煉技能缺乏、依從性差、術(shù)后疼痛等原因，其系統(tǒng)性和科學性難以得到保證，無法達到預期康復效果，延緩治療進程[6]。常規(guī)隨訪對患者的康復鍛煉指導欠具體，也缺乏系統(tǒng)量化的評估。因此，對患者出院后的康復鍛煉進行連續(xù)、有針對性的指導監(jiān)督，對提高康復效果具有重要的意義。

奧馬哈系統(tǒng)旨在關(guān)注出院后的延續(xù)性護理對患者居家康復效果的影響[7]，強調(diào)出院后康復鍛煉的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，有利于提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。本研究使用HSS評分工具Cronbachα系數(shù)為0.896，重測信度為0.890，具有較好的信效度，可較客觀的評估膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[8]。本文結(jié)果顯示出院后3、6個月后觀察組HSS均高于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的護理干預后，能有效改善骨關(guān)節(jié)炎或風濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的居家康復鍛煉效果，促進膝關(guān)節(jié)康復。這與國內(nèi)相關(guān)研究[9]結(jié)果一致。

基于奧馬哈系統(tǒng)的隨訪，對患者神經(jīng)-肌肉-骨骼功能方面的詳細評估，針對不同個體制定并落實鍛煉計劃，通過家屬協(xié)助和監(jiān)督，提高康復鍛煉的依從性。另外，護士通過階段性的效果評估，了解患者出院后康復過程的進展和存在的問題，及時解決康復過程中遇到的困難。以上措施保證鍛煉計劃的完成進度，增強TKA術(shù)后康復延續(xù)性，促進患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的隨訪護理干預能促進TKA患者膝功能的恢復，有利于改善患者生理、健康相關(guān)行為領(lǐng)域的健康問題，保證居家康復的效率，促進患者康復。該護理模式可進一步推廣到基層醫(yī)院，進一步增加隨訪的便利度。

[1] 冷佳俐，高鳳輝.家屬同步教育的延續(xù)性護理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復的影響.護理學雜志， 2015，30（24）：82

[2] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.中華骨科雜志，2007，27（10）:793

[3] 張卓莉.類風濕關(guān)節(jié)炎新的分類標準誕生.中華風濕病學雜志，2010，14（3）:212

[4] 劉雪琴，譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華護理雜志，2010，45（4）：369

[5] Kennedy D M，Strafford P W，Riddle D L，et al.Assessing Recovery and Establishing Prognosis Following Total Knee Arthroplasty.Phys Ther，2008，88（1）:22

[6] 陸麗娟，許勤，秦芳艷.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復問題的研究進展.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，3（9）:685

[7] 趙旭玲，吳海飛，孫嬌.延續(xù)性護理對COPD穩(wěn)定期肺功能及戒煙情況的影響.浙江實用醫(yī)學， 2018，23（1）:73

[8] Rupali N，Peter B，Mary M，et al.Prospective Randomized Trial of the Efficacy of Continuous Passive Motion Post Total Knee Arthroplasty:Experience of the Hospital for Special Surgery.J Arthroplasty，2015，30（12）:2364

[9] 莫翠蘭.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用程序化護理及其對膝關(guān)節(jié) HSS 功能評分的影響.中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（15）:133