疼痛敏感性對腰椎滑脫患者手術(shù)后療效的影響

何斌 王詠梅 張紹偉

[摘要]目的 探討疼痛敏感性對腰椎滑脫患者手術(shù)后療效的影響。方法 選取2014年7月～2015年12月我院收治的68例腰椎滑脫患者進行回顧性分析，均采用PLIF手術(shù)治療。按術(shù)前PSQ評分分為LPSQ組（PSQ得分<6.5分）和HPSQ組（PSQ評分≥6.5分），每組各34例。隨訪其手術(shù)療效。結(jié)果 HPSQ組患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的VAS及ODI評分均高于LPSQ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HPSQ組患者術(shù)后VAS、末次隨訪ODI評分改善分?jǐn)?shù)低于LPSQ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相比疼痛敏感性低的患者，疼痛敏感性高的患者在腰椎滑脫手術(shù)后的疼痛和殘疾改善較少，PSQ可用于腰椎滑脫手術(shù)后的手術(shù)療效評估。

[關(guān)鍵詞]疼痛敏感性；疼痛敏感性問卷；手術(shù)療效；腰椎滑脫

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0093-03

Influence of pain sensitivity on postoperative efficacy in patients undergoing lumbar spondylolisthesis

HE Bin1 WANG Yong-mei2 ZHANG Shao-wei1▲

1.Department of Orthopedics，Bishan People′s Hospital of Chongqing City，Chongqing 402760，China；2.Operation Room，Bishan People′s Hospital of Chongqing City，Chongqing 402760，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of pain sensitivity on postoperative efficacy in patients undergoing lumbar spondylolisthesis.Methods From July 2014 to December 2015，68 patients with lumbar spondylolisthesis treated in our hospital were retrospectively analyzed.They were provided with posterior lumbar interbody fusion （PLIF）.According to the preoperative personal strain questionnaire （PSQ） score，they were divided into low PSQ （PSQ<6.5） and high PSQ group （PSQ≥6.5），34 cases in each group.The surgical effects were followed up.Results The scores of visual analogue scale （VAS） and ODI before surgery and last follow-up visit after surgery in the high PSQ group were all higher than those in the low PSQ group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The improvement scores of postoperative VAS and ODI at the last follow-up visit after surgery in the high PSQ group were lower than those in the low PSQ group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with patients with low pain sensitivity，improvement of pain and disability in high pain sensitivity patients after lumbar spondylolisthesis is not remarkable.PSQ can be used to evaluate the efficacy of lumbar spondylolisthesis surgery.

[Key words]Pain sensitivity；Pain sensitivity questionnaire；Operative efficacy；Lumbar spondylolisthesis

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，對于相同強度的刺激，不同個體之間疼痛敏感性不一致，臨床上測定疼痛敏感性相對較困難。如果通過體感誘發(fā)電位或機械性刺激，可能給測定者帶來新的創(chuàng)傷或者加重疼痛，痛覺閾值降低的情況無法監(jiān)測，難以準(zhǔn)確測定疼痛敏感性。為了評估疼痛敏感性，基于日常生活經(jīng)常遇到的情況，Ruscheweyh等[1]設(shè)計了一種疼痛敏感性問卷（Pain Sensitivity Questionnaire，PSQ），該問卷在健康個體和慢性疼痛患者中證實了PSQ的充分可靠性，是一種針對疼痛敏感性的無創(chuàng)性評估工具，簡單有效[2]。由于疼痛感知和傳導(dǎo)的差異，疼痛敏感性增加也可能影響手術(shù)療效[3]。本研究通過PSQ問卷評估疼痛敏感性對腰椎滑脫患者行腰椎后路椎體間融合術(shù)（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）后手術(shù)效果是否有影響，旨在對于不同敏感性患者采取個體化的治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年12月我院收治的68例單節(jié)段腰椎滑脫患者作為研究對象，主要癥狀為腰痛，并伴有不同程度的神經(jīng)癥狀。所有患者均行腰椎DR片、CT和MRI確診，癥狀、體征和影像學(xué)相吻合。排除精神異常或合并其他疾患引起疼痛的患者。按PSQ得分<6.5分、PSQ得分≥6.5分將患者分為LPSQ組、HPSQ組，每組各34例?；颊呔邮躊LIF手術(shù)治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

所有患者常規(guī)行腰椎DR片、CT和MRI。取俯臥位，C臂定位，進行體位復(fù)位（體位復(fù)位不全者進行椎弓根螺釘提拉復(fù)位）。采取腰部后正中入路，骨膜下剝離，顯露責(zé)任椎間隙，切開減壓。牽開硬膜囊及神經(jīng)根，癥狀側(cè)椎間隙處理椎間盤及終板，斜向椎間隙處用髓核鉗及小刮匙清理椎間盤、髓核組織及軟骨終板。植入椎弓根螺釘，安放椎弓根釘棒，C型臂透視證實Cage及椎弓根螺釘提拉位置滿意并調(diào)整釘棒加大椎間隙，自體骨制成碎骨粒，充填于n-HA/PA66 Cage內(nèi)，用髓核鉗將部分絞碎自體骨植入椎間隙內(nèi)并打壓、壓實，然后再植入Cage，其后緣距椎體后緣0.5～1 cm。調(diào)整釘棒，鄰近椎體壓配椎間隙內(nèi)Cage充實，釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。清創(chuàng)，清點用物，沖洗傷口，切口留置引流管，逐層閉合切口并包扎。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后24 h或引流低于50 ml/d時，拔出引流管，床上行腰部、四肢肌肉舒縮功能訓(xùn)練，術(shù)后7 d帶胸腰段支具逐步下床鍛煉。

1.4評價指標(biāo)

比較術(shù)前、術(shù)后患者的腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）評分及術(shù)前、術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）分?jǐn)?shù)。評分改善=術(shù)前評分-術(shù)后末次隨訪評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者隨訪情況的比較

所有患者均隨訪14～18個月，平均（16.0±2.2）個月，術(shù)后切口均為甲級愈合。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪測定指標(biāo)的比較

HPSQ組患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的VAS及ODI評分均高于LPSQ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后VAS、ODI評分均低于術(shù)前VAS、ODI評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者VAS及ODI評分改善情況的比較

LPSQ組患者術(shù)后VAS、末次隨訪ODI評分改善情況優(yōu)于HPSQ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

不同個體在臨床實踐中疼痛感受存在著明顯的差異，并且個體對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性也存有明顯差異。疼痛敏感性可能影響手術(shù)后療效，基于日常生活情況疼痛強度評級而設(shè)計的該疼痛敏感性問卷，作為一種無創(chuàng)性的評估疼痛敏感性的工具，相對于那些機械刺激或者電位刺激測定敏感性的措施，具有較多的優(yōu)點，沒有任何相關(guān)的倫理問題、評估疼痛敏感性費時短、不再給患者引起額外疼痛的刺激，臨床上越來越多的學(xué)者證實其有效。Rehberg等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PSQ評分證明是手術(shù)后最初24 h內(nèi)至少中度疼痛的獨立危險因素，術(shù)前疼痛敏感性與術(shù)后疼痛強度相關(guān)，因此使用簡單的PSQ可能有助于預(yù)測術(shù)后疼痛風(fēng)險。Kim等[2]使用PSQ問卷在對腰背痛、腿痛患者的一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PSQ可以是健康受試者的實驗性疼痛強度評級程序的簡單替代，并且使PSQ成為用于臨床和實驗性疼痛研究的非常有前途的工具。

本研究顯示，腰椎滑脫行后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)后，兩組患者術(shù)后末次隨訪（至少>1年）疼痛評分及日常生活功能障礙指數(shù)都較術(shù)前明顯的改善，差異顯著，獲得滿意的臨床療效。這和我們前期的臨床研究結(jié)果以及鄧必權(quán)等研究結(jié)果一致[5-6]。而針對于疼痛敏感性對腰椎滑脫患者術(shù)后療效的影響，還未見明確報道。雖然Coronado等[7]研究肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)現(xiàn)疼痛敏感性與臨床疼痛和功能結(jié)果之間缺乏聯(lián)系，但是本研究顯示，兩組患者的LPSQ及HPSQ比較，以及術(shù)前、術(shù)后的腰痛VAS、ODI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。疼痛敏感性貫穿疾病的始終，不管對于患者采取保守或者手術(shù)措施進行治療，疼痛存在，高疼痛敏感性的個體感覺癥狀相對于低疼痛敏感性個體為重，其疼痛閾值可能降低；相反，在出現(xiàn)疼痛時，疼痛敏感性較低的個體感覺痛的程度相對較疼痛敏感性高的個體為輕，其疼痛閾值可能較高。筆者認(rèn)為個體疼痛敏感性不僅影響腰椎滑脫患者術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度，而且影響手術(shù)后療效，可以作為腰椎滑脫患者的術(shù)后療效評估指標(biāo)。

從術(shù)后VAS評分及ODI評分改善情況來看，HPSQ組雖然相對于術(shù)前其疼痛、功能障礙指數(shù)明顯改變，但是與LPSQ組比較，改善效果較差。提示LPSQ組術(shù)后的臨床改善效果較好，在臨床上對于腰部疼痛及腰椎滑脫引起的功能障礙情況，疼痛敏感性較低組的術(shù)后療效會更令人滿意。

雖然影響疼痛敏感性的機制較多且復(fù)雜，跟多種基因相關(guān)，但是基因多態(tài)性是影響疼痛敏感性的基礎(chǔ)，如GCH1基因[8]、COMTval158met基因[9]、CYP2D6多態(tài)性[10]、SCN11A單核苷酸多態(tài)性[11]等，均與疼痛敏感性相關(guān)。還有其他因素，如睡眠[12]、民族[13]、環(huán)境[14]可能和疼痛敏感性互有影響?？赡茉谖磥淼难芯恐?，能夠通過基因?qū)用?，降低患者疼痛敏感性，以期達(dá)到更好的臨床術(shù)后療效。

Parisa等[15]在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PSQ的最佳臨界點，確定為PSQ評分>5.2以預(yù)測腰椎間盤突出患者的手術(shù)成功，具有80.0%的靈敏度和75.6%的特異性。由于既往未見明確的高低PSQ分組標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇PSQ的臨界點分組是6.5分，主要是基于兩點：①本研究病例，PSQ評分6.5分系中位數(shù)，其上、下的病例數(shù)同樣多，便于比較；②同時本研究68例患者的平均PSQ分是（5.66±1.40）分，選擇過高或者過低的標(biāo)準(zhǔn)，分組后病例數(shù)差距較大，可比性可能相對較差。本研究也可以增大樣本量，可能結(jié)論更可靠。

綜上所述，本研究提示相比疼痛敏感性低的患者，疼痛敏感性高的患者在腰椎滑脫患者手術(shù)后的疼痛和殘疾改善較少，PSQ可用于腰椎滑脫患者手術(shù)后的手術(shù)療效評估。針對不同疼痛敏感性的患者，個體化治療值得引起重視。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：閆 佩）