后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口治療腎盂癌的臨床效果分析

孫愛(ài)軍

[摘要]目的 研究后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口治療腎盂癌患者的臨床效果。方法 選取2013年1月～2016年1月在我科住院治療的腎盂癌患者42例，隨機(jī)分為A組和B組，每組21例。A組患者采用后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口治療，B組采用開放性腎盂癌根治術(shù)，比較兩組患者手術(shù)結(jié)果及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年，觀察兩組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均取得成功，但A組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]腎盂癌；后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口；開放性腎盂癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（a）-0081-04

Clinical effect analysis of retroperitoneoscope combined with lower abdominal incision in the treatment of renal pelvic cancer

SUN Ai-jun

Department of Urology，Anshan Tumor Hospital，Liaoning Province，Anshan 114033，China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of retroperitoneoscope combined with lower abdominal incision in the treatment of patients with renal pelvic cancer.Methods From January 2013 to January 2016，42 patients with renal pelvic cancer in our department were randomly divided into group A and group B，21 cases in each group.In group A，retroperitoneoscope combined with lower abdominal incision was used，while in group B，open radical resection for the renal pelvic carcinoma was performed.The surgical results and complications were compared between the two groups.After 1 year follow up visits，the recurrence and metastasis of tumors were observed in the two groups.Results The operations of the two groups were all successful.However，the intraoperative amount of bleeding，time of gastrointestinal recovery，and hospital stay were lower/shorter in group A compared with group B，with statistical differences （P<0.01）.There were no significant differences in the incidence of postoperative complications or tumor recurrence and metastasis rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion Combination of retroperitoneoscope combined with lower abdominal incision has the advantages of small trauma，few complications，and little amount of bleeding.

[Key words]Renal pelvis cancer；Retroperitoneoscope combined with lower abdominal incision；Open radical resection for the renal pelvic carcinoma

腎盂癌是腎盂黏膜發(fā)生的上皮性惡性腫瘤，國(guó)外報(bào)道占腎腫瘤的6%，占泌尿上皮腫瘤的5%[1]，近年來(lái)，該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)。腎盂癌的臨床表現(xiàn)為肉眼血尿及腰痛、腰部包塊，伴全身癥狀，如全身不適，食欲缺乏，體重下降，部分患者可伴有不同程度的發(fā)熱、貧血或高血壓[2]。該病具有易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，易發(fā)生肝、肺、骨骼轉(zhuǎn)移，尤其是術(shù)后對(duì)側(cè)易復(fù)發(fā)[3]。治療采用腎盂癌根治性切除術(shù)，傳統(tǒng)開放根治性手術(shù)采用腰部和下腹部雙切口，先結(jié)扎患側(cè)腎臟的動(dòng)、靜脈，阻斷腎蒂，再整塊切除Gerota筋膜、腎周脂肪、腎和周圍淋巴結(jié)，輸尿管末端行膀胱袖套狀切除。隨著腹腔鏡設(shè)備越來(lái)越完善，亦可采用腹腔鏡手術(shù)治療本病，但手術(shù)入路及其輸尿管末端的處理方式稍有不同，本研究選擇后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口。不論是傳統(tǒng)開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，必須符合根治切除術(shù)的要求，切除范圍包括患側(cè)腎臟、全段輸尿管及該側(cè)輸尿管口及其附近膀胱壁[4]。本研究所納入病例皆為單側(cè)腎盂癌，因此所有患者均切除患側(cè)腎臟，保留健側(cè)，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年1月我科收治的42例腎盂癌患者，所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。將患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組男17例，女4例；年齡39～61歲，平均（46.31±10.43）歲；體重指數(shù)（BMI）19.2～28.5 kg/m2，平均（22.4±4.2）kg/m2；CT提示腫瘤大?。[瘤最大徑）2.0～6.1 cm，平均（3.6±2.1）cm。B組男15例，女6例；年齡41～68歲，平均（49.28±9.12）歲；BMI 19.4～27.1 kg/m2，平均（20.6±6.1）kg/m2；CT提示腫瘤大小2.2～5.5 cm，平均（2.9±1.9）cm。兩組患者的臨床資料（性別、年齡、BMI、腫瘤大小等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿、腰部不適，確診腎盂癌。②術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎盂輸尿管包塊、孤立腎發(fā)生腎盂輸尿管包塊或?qū)?cè)腎功能不全甚至無(wú)功能；②術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移或侵犯，或存在腎靜脈、下腔靜脈及其他血管癌栓或可疑，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如胸部、腹部、盆腔、全身骨等；③全身情況差，只能采用或患者選擇姑息性手術(shù)切除、放射、化療等保守治療；④患側(cè)既往采用后腹腔鏡手術(shù)，或炎癥導(dǎo)致患側(cè)腎周圍粘連。

1.3治療方法

A組患者采用后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口治療?；颊呷砺樽?，取健側(cè)臥位，墊高腰部，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。腋后線肋緣下做1個(gè)約1.5 cm切口，鈍性分離腰背筋膜，暴露腹膜后間隙，經(jīng)切口放入擴(kuò)張氣囊，向氣囊內(nèi)注氣500～700 ml，維持5 min建立后腹膜腔。再分別于腋中線髂棘上2 cm、腋前線肋緣下分別置入10 mm和5 mm套管。腋后線肋緣下皮膚切口處置入12 mm套管并縫合密閉切口。放入腹腔鏡和操作器械，CO2充氣使壓力達(dá)12 mmHg左右。先游離出輸尿管，用鈦夾夾閉，并盡可能向下游離輸尿管。腎門處找到腎蒂血管，分別游離腎動(dòng)脈和腎靜脈，用Hem-o-lock分別夾閉腎動(dòng)、靜脈，切斷。用超聲刀沿腎周筋膜外完全游離腎臟，取出腹腔鏡和器械，縫合3個(gè)套管口。改平臥位，行患側(cè)下腹部平行于腹股溝并靠近腹直肌外緣的斜切口4～6 cm，依次切開各層組織，推開腹膜，游離下段輸尿管至膀胱壁，袖套狀切除輸尿管開口處的膀胱壁2～3 cm。0號(hào)腸線縫合膀胱。經(jīng)切口取出患腎、輸尿管，關(guān)閉切口[5]。B組患者采用開放性腎盂癌根治術(shù)。全身麻醉成功后取健側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)11肋間斜切口長(zhǎng)約15 cm，依次分離腰部各層直達(dá)腹膜后，推開胸膜及腹膜，暴露切開Gerota′s筋膜、腎周脂肪，游離輸尿管上段，沿Gerota′s筋膜自背側(cè)游離至腎蒂，小心解剖出腎動(dòng)、靜脈，并于近腎門處分別結(jié)扎、切斷腎動(dòng)、靜脈，分游離腹主動(dòng)脈旁及腎蒂旁淋巴結(jié)并切除，充分游離輸尿管至髂血管水平，2-0絲線結(jié)扎留置作標(biāo)志。創(chuàng)面徹底止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，于腎窩留置中號(hào)硅管外引流，逐層關(guān)閉切口。取患側(cè)下腹部沿皮紋弧形切口長(zhǎng)6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，腹直肌前鞘、腹直肌、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜進(jìn)入膀胱后間隙，找到標(biāo)志線，分離顯露殘余輸尿管下段至膀胱壁內(nèi)段，沿左輸尿管周圍2 cm袖口狀全層切除部分膀胱壁，2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱切口，膀胱后間隙置中號(hào)硅管外引流，逐層關(guān)閉切口[6]。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，定期復(fù)查，了解患者是否有腫瘤局部復(fù)發(fā)以及腫瘤肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)的比較

A組患者平均手術(shù)用時(shí)短于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者平均術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生2例，血尿1例，腎功能失代償1例，均采取對(duì)應(yīng)治療后恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例，1例術(shù)后繼發(fā)出血，1例術(shù)后切口脂肪液化并發(fā)感染，2例術(shù)后發(fā)熱，1例腎功能異常，均常規(guī)換藥及對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者隨訪資料的比較

兩組患者術(shù)后隨訪1年，A組失訪3例，隨訪18例，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例，1例發(fā)生膀胱癌，1例肝轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為11.11%。B組失訪4例，隨訪17例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4例，1例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為23.52%。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腎盂癌在整個(gè)泌尿系腫瘤中發(fā)病率較低，為所有上尿路系統(tǒng)腫瘤的5%，但在上尿路移形細(xì)胞的發(fā)病率僅次于膀胱癌[7-8]。腎盂癌中約90%屬于移行細(xì)胞癌，其余為鱗狀上皮細(xì)胞、腺癌，極少數(shù)表現(xiàn)為平滑肌肉瘤、癌肉瘤等[9]。移形細(xì)胞癌惡性程度較高，易侵犯輸尿管、膀胱、對(duì)側(cè)腎盂移行細(xì)胞，術(shù)后復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移較高[10]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中腎盂癌術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率為20%～50%[11]。本研究中，兩組患者均采用根治切除術(shù)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為11.11%、23.52%，傳統(tǒng)開放根治術(shù)與后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口治療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與現(xiàn)階段臨床研究相符合[12]。

兩種手術(shù)均切除患側(cè)腎臟、全段輸尿管及該側(cè)輸尿管口及其附近膀胱壁，損傷侵犯腹腔及盆腔，切除范圍較大，術(shù)后易發(fā)生繼發(fā)出血、切口感染、發(fā)熱、腎功能損傷等并發(fā)癥[13]，兩種手術(shù)方式，因切除范圍相同，術(shù)后均給予序貫膀胱灌洗化療、換藥及抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)手術(shù)方式有多種入路及手術(shù)切除方法[14]，McDonald[15]1952年提出經(jīng)尿道輸尿管口切除術(shù)，但由于此方式切開膀胱沖洗，沖洗液及血液等增加了腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)；因傳統(tǒng)手術(shù)方式損傷較大，有多位學(xué)者嘗試用一個(gè)手術(shù)切口切除患腎、輸尿管全長(zhǎng)和輸尿管口及其周圍膀胱壁，楊術(shù)明等[16]用一個(gè)手術(shù)切口聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管袖套狀切除的手術(shù)方式，經(jīng)研究后認(rèn)為此種術(shù)式切口小，切除不徹底，因此僅適用于腎盂癌及輸尿管上段癌。

后腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，后腹腔鏡可減少對(duì)激腹膜及腹腔臟器的刺激，減少各種腹膜并發(fā)癥。而后腹腔鏡下行腎盂癌根治術(shù)入路有經(jīng)腹膜及腹膜后兩種，本研究選擇下腹部小切口從腹膜后入路的方式，因?yàn)橄赂共啃∏锌诜奖銓?duì)輸尿管下段的分離，而且小切口縫合，有利于止血和避免漏尿的發(fā)生[17]。本研究中A組患者平均手術(shù)用時(shí)小于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），納入研究的患者不能保證所有手術(shù)由同一組主刀醫(yī)師、助手、麻醉師、手術(shù)護(hù)士進(jìn)行，對(duì)手術(shù)時(shí)間影響較大。A組患者平均術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均小于B組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明后腹腔鏡聯(lián)合小切口治療腎盂癌與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有損傷小，出血量少，術(shù)后腸道排氣恢復(fù)快、術(shù)后住院天數(shù)減少的優(yōu)勢(shì)，其中，因兩組手術(shù)操作者差異未控制，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在損傷及術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)越性[11]，而術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異，下一步將對(duì)兩組手術(shù)方式患者的術(shù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、心理狀況進(jìn)行評(píng)估，比較兩種手術(shù)方式的差別，并分析影響手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

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（收稿日期：2017-10-17 本文編輯：崔建中）