高容量血液濾過治療重癥感染性休克患者的療效及安全性

張健峰，張碧波

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

重癥感染性休克是臨床中的急危重癥，感染發(fā)生后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量抗炎及促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致免疫損傷和血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生，從而進(jìn)一步加重了患者病情[1]。對于重癥感染性休克，傳統(tǒng)的治療方案首先處理原發(fā)病灶，積極引流感染灶，給予抗感染治療，維持內(nèi)環(huán)境的器官灌注的穩(wěn)定，以改善患者病情。盡管給予了對癥支持治療，但是大量炎性細(xì)胞因子加劇了患者器官功能損傷，使得重癥感染性休克患者的病死率依然較高[2]。高容量血液濾過(HVHF)是治療危重癥患者的重要手段，屬血液凈化技術(shù)的一種，具有對患者內(nèi)環(huán)境影響小、溶質(zhì)清除率高、炎性遞質(zhì)清除能力強(qiáng)及患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[3]，不過其治療時(shí)機(jī)對于重癥感染性休克患者預(yù)后影響是臨床工作者研究的一個(gè)重點(diǎn)。本研究分析了HVHF治療重癥感染性休克患者有效性和安全性，并觀察比較了不同HVHF時(shí)機(jī)的療效差異，旨在為改善重癥感染性休克患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2012年1月—2016年12月收治的重癥感染性休克患者83例作為研究對象，均符合ACCP/SCCM會(huì)議共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單純擴(kuò)容無法使血壓維持在正常水平；②存在精神狀態(tài)、尿少、酸中毒等灌注不足表現(xiàn)；③低血壓表現(xiàn)，動(dòng)脈收縮壓在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下或者在無其他明顯誘因?qū)е碌牡脱獕呵闆r下，其動(dòng)脈收縮壓比原基礎(chǔ)水平降低至少40 mmHg；④存在明確感染灶和全身炎癥反應(yīng)綜合征。排除合并惡性腫瘤、心臟瓣膜病或者急性冠脈綜合征者，入院治療24 h內(nèi)死亡者，年齡低于18歲者。83例患者根據(jù)不同治療方案分為治療1組(n=28)、治療2組(n=26)和對照組(n=29)。治療1組男17例，女11例；年齡43～76(59.43±6.27)歲；腸道感染4例，腹部感染3例，肺部感染19例，泌尿道感染2例。治療2組男18例，女8例；年齡41～78(59.64±6.59)歲；腸道感染3例，腹部感染4例，肺部感染17例，泌尿道感染2例。對照組男22例，女7例；年齡42～75(59.08±6.81)歲；腸道感染4例，腹部感染3例，肺部感染19例，泌尿道感染3例。3組性別、年齡、感染部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組根據(jù)ACCP/SCCM會(huì)議共識給予治療[4]，進(jìn)行血液、痰液或者可疑體液培養(yǎng)，先經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果給予敏感性高的廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，早期液體復(fù)蘇以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予去甲腎上腺素，將患者平均動(dòng)脈壓維持在65～70 mmHg，患者中心靜脈血氧飽和度要維持在0.7以上，必要時(shí)給予紅細(xì)胞輸注。治療1組、治療2組在液體復(fù)蘇治療的治療基礎(chǔ)上均給予HVHF治療，建立血管通路，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管，通過GAMBRO公司生產(chǎn)的Prismaflex型連續(xù)性血液凈化裝置，行HVHF治療；使用GAMBRO公司生產(chǎn)的Prismaflex AN69型血液濾過器，采用前后稀釋，置換液量為3 000 mL/h，血流量控制在200～220 mL/min，治療劑量>40 mL/(h·kg)，肝素或枸櫞酸抗凝，碳酸氫鈉勻速同步輸入，24 h更換1次濾器，并根據(jù)患者的出入量及時(shí)對超濾量進(jìn)行調(diào)整；并注意觀察患者血糖變化情況，保持患者血糖正常。治療1組在液體復(fù)蘇治療6 h內(nèi)給予HVHF治療，治療2組于液體復(fù)蘇治療6 h之后給予HVHF治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄3組治療前及治療后的氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血壓調(diào)整性心率(PAR)和MODS評分、APACHEⅡ評分，其中PAR=中心靜脈壓×心率/平均動(dòng)脈壓。分別于治療前及治療24，48，72 h后抽取患者空腹靜脈血5 mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。記錄3組患者治療過程中的不良反應(yīng)及治療后28 d死亡情況。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后器官功能指標(biāo)比較 治療后，3組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓均明顯升高(P均<0.05)，血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、PAR均明顯降低(P均<0.05)，治療1組、治療2組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓均明顯高于對照組(P均<0.05)，血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、PAR均明顯低于對照組(P均<0.05)；治療1組上述指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于治療2組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組治療前后器官功能指標(biāo)比較

組別n谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(IU/L)治療前治療后總膽紅素/(μmol/L)治療前治療后PAR/(次/min)治療前治療后治療1組28118.63±47.5261.54±29.71①②③39.26±17.6816.09±9.46①②③19.26±3.9414.16±2.52①②③治療2組26121.09±48.2776.57±31.02①②38.44±17.2921.41±12.35①②19.36±3.8715.73±2.86①②對照組29119.73±46.9294.06±34.69①37.56±18.0428.63±13.72①19.42±3.7517.34±2.98①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；③與治療2組比較，P<0.05。

2.23組治療前后MODS評分、APACHEⅡ評分比較 治療后，3組MODS評分、APACHEⅡ評分均明顯降低(P均<0.05)，治療1組、治療2組MODS評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，治療1組上述指標(biāo)均明顯低于治療2組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后MODS評分、APACHEⅡ評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；③與治療2組比較，P<0.05。

2.33組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較治療后24，48，72 h治療1組和治療2組血清TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，對照組治療后48，72 h血清TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)；治療后24，48，72 h治療1組和治療2組血清TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，治療1組均明顯低于治療2組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；③與治療2組比較，P<0.05。

2.43組患者死亡情況比較 治療28 d后，治療1組死亡7例，病死率為25.00%；治療2組死亡8例，病死率為30.77%；對照組死亡17例，病死率為58.62%。治療1組和治療2組病死率均明顯低于對照組(2=6.606,4.289，P<0.05)，治療1組和治療2組病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.224，P>0.05)。

2.53組不良反應(yīng)比較 治療期間，治療1組和治療2組不良反應(yīng)以血小板減少、出血和凝血為主，經(jīng)相應(yīng)處理，患者均可耐受繼續(xù)HVHF治療。其中治療1組出現(xiàn)血小板減少6例，出血2例，凝血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為35.71%；治療2組出現(xiàn)血小板減少4例，出血2例，凝血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.92%；治療1組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與治療2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.483，P>0.05)。

3 討 論

近年來，在重癥感染性休克的臨床治療中，雖然以胃腸減壓、控制飲食、抑酸、液體復(fù)蘇、補(bǔ)充血容量等綜合治療為主的治療手段取得了一定臨床效果，但患者病死率仍然較高，其死亡原因多與急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等有關(guān)[5]。持續(xù)性靜―靜脈血流濾過通過對血液中的炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子以及機(jī)體內(nèi)的毒素、胰酶、TG等進(jìn)行有效清除，減輕全身炎癥反應(yīng)程度，改善機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，減少或者緩解并發(fā)癥，從而提高重癥感染性休克患者的治療效果[6]。

不過不同容量的血液濾過對患者臨床療效及預(yù)后存在不同影響，閆婷等[7]的研究顯示，相對于低容量血液濾過，HVHF是減少嚴(yán)重感染及感染性休克患者28 d死亡的保護(hù)因素；解建等[8]的研究亦指出，與持續(xù)性靜―靜脈血流濾過比較，HVHF能夠明顯改善多器官功能障礙綜合征患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸情況。因此，本研究重點(diǎn)分析了HVHF的治療情況。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，治療1組、治療2組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓均明顯高于對照組，血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、PAR、MODS評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組；同時(shí)，治療1組和治療2組死亡率均明顯低于對照組。研究結(jié)果提示，在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上給予HVHF可顯著改善重癥感染性休克患者的器官功能，且減少患者病死的發(fā)生。這與任宏生等[9]的研究結(jié)果相近。

臨床研究顯示，在重癥感染性休克發(fā)展過程中炎癥因子起著重要的促進(jìn)作用[10]。毒素或者肺炎病原體通過不同途徑將單核巨噬細(xì)胞激活，造成內(nèi)毒素大量產(chǎn)生，而內(nèi)毒素又不斷與某些受體結(jié)合，從而將炎性遞質(zhì)激活，使得TNF-α、IL-1β、IL-6等大量合成與釋放，造成炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈失控，使得機(jī)體抗炎反應(yīng)和促炎反應(yīng)之間的平衡性失調(diào)，若不及時(shí)控制炎癥反應(yīng)和感染，會(huì)加重患者病情[11]。本研究中，治療后24，48，72 h，治療1組和治療2組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低，且明顯低于對照組，而對照組治療后24 h并無明顯變化，提示與單純液體復(fù)蘇治療相比較，HVHF可加快炎性遞質(zhì)的清除，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。

早期研究指出，感染性休克患者死亡的主要原因?yàn)榘l(fā)病72 h內(nèi)死于多器官衰竭或者發(fā)病24 h內(nèi)死于頑固性休克[13]。因此，在感染性休克患者治療過程中，對于HVHF治療時(shí)機(jī)的選擇也異常重要。周付等[14]的研究指出，早期即6 h內(nèi)行HVHF治療可明顯改善感染性休克患者的預(yù)后。本研究中，治療后24，48，72 h，治療1組血清TNF-α、IL-6水平均明顯低于治療2組，且器官功能改善情況亦明顯優(yōu)于治療2組。研究結(jié)果提示，在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，于液體復(fù)蘇治療6h內(nèi)給予HVHF的臨床療效優(yōu)于治療6 h之后給予HVHF。主要原因可能為重癥感染性休克初期，患者全身炎癥反應(yīng)處于啟動(dòng)階段，而炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展是通過IL-1、TNF-α、IL-6等促炎因子大量釋放來實(shí)現(xiàn)，及早給予HVHF治療，利于炎性因子盡快消除，從而促進(jìn)了器官功能改善[15]。同時(shí)早期進(jìn)行HVHF治療的效果更加顯著，值得臨床重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Yamashita C,Hara Y,Kuriyama N,et al. Clinical effects of a longer duration of polymyxin B-immobilized fiber column direct hemoperfusion therapy for severe sepsis and septic shock[J]. Ther Apher Dial,2015,19(4):316-323

[2] SepNet Critical Care Trials Group. Incidence of severe sepsis and septic shock in German intensive care units: the prospective, multicentre INSEP study[J]. Intensive Care Med,2016,42(12):1980-1989

[3] 劉筍,黃紹華. 早期持續(xù)高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎的治療作用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(23):3588-3591

[4] ACCP/SCCM consensus con ference:Def init ion f or sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/ SCCM con sensus Conference Committee[J]. Chest,1992,101(8):1644-1655

[5] Cheung WK,Chau LS,Mak II,et al. Clinical management for patients admitted to a critical care unit with severe sepsis or septic shock[J]. Intensive Crit Care Nurs,2015，31(6)：359-365

[6] 梁新華,芝敏,張蕾. 兩種不同血液凈化方式對慢性腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)毒素清除效果比較[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015,44(7):819-821

[7] 閆婷,李雙玲,王東信,等. 間歇性高容量血液濾過對嚴(yán)重感染和感染性休克患者治療效果的影響[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(1):19-23

[8] 解建,楊君,李濤,等. 高容量血液濾過對多器官功能障礙綜合征患者呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(1):13-15

[9] 任宏生,蔣進(jìn)皎,楚玉峰,等. 高容量血液濾過對感染性休克患者血管外肺水和肺泡-動(dòng)脈間氧交換影響的研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(9):609-614

[10] Garnacho-Montero J,Gutiérrez-Pizarraya A,Escoresca-Ortega A,et al. Adequate antibiotic therapy prior to ICU admission in patients with severe sepsis and septic shock reduces hospital mortality[J]. Crit Care,2015,19(1):302

[11] Hsiao CC,Chang CH,Fan PC,et al. Prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome on extracorporeal membrane oxygenation: the impact of urine output on mortality[J]. Ann Thorac Surg,2014,97(6):1939-1944

[12] 盧年芳,鄭瑞強(qiáng),林華,等. 集束化聯(lián)合高容量血液濾過治療感染性休克的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013, 23(23):5692-5694

[13] Joannes-Boyau O,Rapaport S,Bazin R,et al. Im pact of high-volum e hemofilt ration on hemodynamic disturbance and out come during sept ic shock[J]. ASAIO J,2004,50(1):102-109

[14] 周付,徐永樂,李銀嬌,等. 早期高容量血液濾過對感染性休克患者預(yù)后的影響分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(12):1660-1661

[15] Sood MM,Shafer LA,Ho J,et al. Early reversible acute kidney injury is associated with improved survival in septic shock[J]. J Crit Care,2014,29(5):711-717