腹腔鏡下卵巢囊腫剔除破裂臨床分析

楊仕章，余進(jìn)進(jìn)

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院/無(wú)錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無(wú)錫 214000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前幾乎所有的卵巢良性腫瘤均可在腹腔鏡下完成手術(shù)。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)在臨床的應(yīng)用已經(jīng)很成熟，但是由于卵巢囊腫自身的特征、手術(shù)史、盆腔內(nèi)炎癥粘連和術(shù)者熟練程度等因素影響，腹腔鏡下囊腫剔除及從腹腔取出取出腫物時(shí)難免會(huì)發(fā)生破裂。本研究旨在分析囊腫破裂與直徑大小的關(guān)系及預(yù)后探討，以期給臨床有一定的參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2017年12月在我院行腹腔鏡卵巢囊腫切除手術(shù)的患者150例，年齡19～45歲。根據(jù)病史、婦科檢查、B 超及腫瘤標(biāo)記物檢查考慮良性可能性大，B超檢查均提示為卵巢良性腫瘤，邊界清楚，無(wú)不規(guī)則實(shí)性區(qū)及腹水，彩色多譜勒超聲顯示腫瘤周邊及內(nèi)部無(wú)低阻血流信號(hào)，腫瘤標(biāo)記物AFP、CA125值均在正常范圍。卵巢囊腫診斷，145例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，5例因不孕行腹腔鏡檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。所有病例囊腫直徑在3cm～14cm之間, 其中腫瘤直徑＜5cm 38例（25.3%），5～8cm 65例（43.3%），＞8cm 47例（31.3%），兩側(cè)同時(shí)患病，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

回顧性分析患者的臨床病例資料，比較各組的病理類型、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，兩組間率的比較用x2檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有患者全在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間32～130 min，平均81 min。腫瘤直徑＜5cm 共38例，其中破裂8例（21.1%），盆腔有粘連5例（13.2%），手術(shù)時(shí)間43.6±19.7，術(shù)中出血量20.2±5.2，住院天數(shù)3±1.2；5-8cm共65例，其中破裂17例（26.2%），盆腔粘連10例（15.4%），行患側(cè)附件切除2例（3.1%），手術(shù)時(shí)間63.2±21.3，術(shù)中出血量30.2±6.8，住院天數(shù)5±3.2；＞8cm共47例，破裂23例（48.9%），盆腔粘連9例（19.1%），行患側(cè)附件切除3例（6.4%），手術(shù)時(shí)間109.5±30.5，術(shù)中出血量47.8±19.5，住院天數(shù)6±4.3。比較發(fā)現(xiàn)三組手術(shù)時(shí)間、腫瘤破裂，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后病理類型良性與瘤變結(jié)果為腫瘤直徑＜5cm共38例，其中良性囊周15例（39.5%），交界性腫瘤1例（2.6%），瘤樣病變22例（57.9%）；5-8cm共65例，良性腫瘤20例（30.8%），交界性腫瘤3（4.6%），瘤樣病變45例（69.2%）；＞8cm共47例，良性囊腫29例（61.7%），交界性腫瘤0例，瘤樣病變18例（38.3%），比較發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與腫瘤性質(zhì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

盆腔粘連與囊腫破裂關(guān)系密切，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 囊腫破裂與盆腔粘連關(guān)系

術(shù)后一月隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者有臨床癥狀出現(xiàn)，有的月經(jīng)改變，腹痛，甚至復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)表現(xiàn)為術(shù)后婦產(chǎn)B超及婦科檢查確診為囊腫再次出現(xiàn)。比較發(fā)現(xiàn)三組復(fù)發(fā)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），下腹痛、月經(jīng)改變等臨床癥狀三組之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果如表2。

表2 術(shù)后一月情況比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為良性附件包塊首選手術(shù)方式[1]。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)至今已是很成熟的技術(shù)，由于卵巢囊腫破裂，包裹在囊腫內(nèi)的內(nèi)容物溢出，散播在盆腔、腹腔，可刺激腹膜產(chǎn)生粘連性炎癥、肉芽腫性腹膜炎、盆腔炎、輸卵管炎、生育率下降、甚至癌變等 可能[2,3]，且一旦破裂，大量囊內(nèi)容物溢出，使得清洗非常困難，需花大量時(shí)間來(lái)清洗，因此，探討引起瘤體破裂的相關(guān)因素，如何減少及避免瘤體破裂，減少手術(shù)引起的并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間是目前比較關(guān)注的問(wèn)題。

Valentino等[4]認(rèn)為盆腔內(nèi)粘連增加了術(shù)中剝離囊腫時(shí)囊腫破裂的危險(xiǎn)。這可能與盆腔內(nèi)慢性炎癥使組織脆性增加，卵巢皮質(zhì)韌性降低有關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)，粘連與囊腫破裂，關(guān)系密切，對(duì)于囊腫直徑大于8cm，術(shù)中更易發(fā)生破裂，合并盆腔粘連患者，使得破裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加。這與其他研究結(jié)果研究結(jié)論一致[5]，認(rèn)為瘤體破裂跟腫瘤是否與盆腔周圍有粘連有關(guān)，且認(rèn)為囊腫切除術(shù)中瘤體破裂主要在行瘤體剝除術(shù)處理卵巢門時(shí)發(fā)生。

瘤體破裂可能原因有[5]①瘤體大張力高，卵巢皮質(zhì)菲薄，力度掌握不佳時(shí)易破裂；②瘤體大阻礙腹腔鏡下直視剝離，分離中易破裂；③瘤體大剝離面積增加，破裂幾率增加；④瘤體生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)，瘤體與包膜間結(jié)構(gòu)致密，分離中易破裂；卵巢切除術(shù)顯著降低了術(shù)中滲漏的頻率。本研究分析了150例腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)臨床資料，所有患者全在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)者。分析發(fā)現(xiàn)，盆腔粘連與囊腫破裂關(guān)系密切，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中5-8cm組有2例因囊腫破裂，術(shù)中快速提示交界性腫瘤或瘤樣變術(shù)中行患側(cè)附件切除；大于8cm組有三例患側(cè)附件切除，交界性腫瘤根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理，給與補(bǔ)充化療。通過(guò)分析比較，三組手術(shù)時(shí)間、囊腫破裂，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血，住院時(shí)間及盆腔粘連情況與腫瘤直徑大小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析發(fā)現(xiàn)，囊腫較大，手術(shù)視野相對(duì)受限，暴露不夠充分，在分離囊腫過(guò)程中瘤體越容易破裂，而較大的囊腫破裂后，需花費(fèi)較多時(shí)間反復(fù)沖洗，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

術(shù)后一月跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，囊腫較大患者容易出現(xiàn)術(shù)后臨床癥狀，具體表現(xiàn)為腹膜炎、下腹痛[3]等，復(fù)發(fā)表現(xiàn)為術(shù)后婦產(chǎn)B超及婦科檢查確診為囊腫再次出現(xiàn)。本研究中，三組下腹痛分別為2（0.0%）例，10（7.7%）例，12（14.9%）例；月經(jīng)改變有8（21.1%）例，10（15.4%）例，20（34.0%）例，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)下腹痛、月經(jīng)改變等臨床癥狀三組之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組分別3（2.6%）例，7（6.2%）例，9（17.0%）例復(fù)發(fā)，三組之間術(shù)后一月臨床癥狀雖然有差異，但三組之間復(fù)發(fā)率，三者之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

因此，腹腔鏡卵巢囊腫剝除瘤體破裂與腫瘤直徑及盆腔粘連有關(guān)，腫瘤直徑大容易破裂，破裂部位主要在卵巢門，盆腔粘連增加了破裂風(fēng)險(xiǎn)；囊腫大小、囊腫周圍粘連是導(dǎo)致囊腫容易破裂的因素，且腫瘤直徑越大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，熟練的技術(shù)可減少囊腫破裂。

[1] 陳華華,楊春波.0.9%氯化鈉溶液注射分離法在腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,47(05):369-371+375.

[2] 郭舟群.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的研究[D].石河子大學(xué),2016.

[3] 藍(lán)碧容.腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中不同止血方式的選擇研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(07):90-91.