專(zhuān)案改善對(duì)初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切情況的影響

龍錦心 廖莉芳 李江

【摘要】 目的 探討分析專(zhuān)案改善對(duì)初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切情況的影響。方法 選擇實(shí)施專(zhuān)案改善前的自然分娩初產(chǎn)婦480例作為對(duì)照組， 另選取實(shí)施專(zhuān)案改善后的自然分娩初產(chǎn)婦494例作為實(shí)驗(yàn)組。分析比較兩組的會(huì)陰側(cè)切情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的新生兒窒息率為1.82%、肩難產(chǎn)率為0.40%， 對(duì)照組的新生兒窒息率為1.67%、肩難產(chǎn)率為1.04%， 兩組的新生兒窒息率和肩難產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率33.00%顯著低于對(duì)照組的69.79%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=131.912， P<0.05）。兩組均無(wú)Ⅲ°裂傷。結(jié)論 采用專(zhuān)案改善可顯著降低初產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 會(huì)陰側(cè)切術(shù)；專(zhuān)案改善；會(huì)陰側(cè)切率；助產(chǎn)技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.098

Effect of project improvement on perineal incision of primipara LONG Jin-xin， LIAO Li-fang， LI Jiang. Guangzhou Tianhe District Peoples Hospital， Guangzhou 510000， China

【Abstract】 Objective To discuss and analyze the effect of project improvement on perineal incision of primipara. Methods There were 480 natural childbirth primipara before project improvement as control group， and another 494 natural childbirth primipara after project improvement as experimental group. The perineal incision condition and pregnancy outcome between the two groups was analyzed and compared. Results The experimental group had neonatal asphyxia rate as 1.82%， shoulder dystocia rate as 0.40%， which were 1.67% and 1.04% in the control group. Both groups had no statistically significant difference in neonatal asphyxia rate and shoulder dystocia rate （P>0.05）. The experimental group had obviously lower perineal incision rate as 33.00% than 69.79% in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=131.912， P<0.05）. Both groupshad no Ⅲ°laceration. Conclusion Application of project improvement can remarkably reduce the perineal incision rate of primipara， and it is worthy of promotion and application.

【Key words】 Perineal incision surgery； Project improvement； Perineal incision rate； Midwifery technology

人類(lèi)的生生養(yǎng)息是一種自然， 一種本能， 而女性肩負(fù)著孕育生命， 繁衍后代的使命。自然分娩是一種正常的生理活動(dòng)， 分娩中為了縮短第二產(chǎn)程， 減少會(huì)陰嚴(yán)重裂傷和新生兒產(chǎn)傷通常采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)， 但是， 大量研究表明[1-3]， 會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)增加會(huì)陰損傷， 破壞盆底組織完整性， 造成傷口疼痛增加， 切口愈合延遲等問(wèn)題。在我國(guó)， 會(huì)陰側(cè)切術(shù)曾在自然分娩比例占90%以上[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率為20%[2]。在本院， 曾一度對(duì)自然分娩的初產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切。在2012年開(kāi)始提出降低會(huì)陰側(cè)切率， 但收效不大。于2015年1月開(kāi)展專(zhuān)案改善效果明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年1～12月實(shí)施專(zhuān)案改善前的自然分娩初產(chǎn)婦480例作為對(duì)照組， 另選取本院2015年1～12月實(shí)施專(zhuān)案改善后的自然分娩初產(chǎn)婦494例作為實(shí)驗(yàn)組。兩組初產(chǎn)婦年齡18～38歲， 孕周36～42周， 胎兒體重2000～4000 g。助產(chǎn)士在這兩年基本沒(méi)變動(dòng)。

1. 2 方法

1. 2. 1 成立專(zhuān)案改善小組 成員共10名， 組長(zhǎng)1名， 副主任護(hù)師；副組長(zhǎng)1名， 主管護(hù)師；組員8名， 其中主管護(hù)師2名， 護(hù)師3名， 護(hù)士1名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集人員， 每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析討論， 并制定活動(dòng)方案及項(xiàng)目計(jì)劃；設(shè)立目標(biāo)為會(huì)陰側(cè)切率<35%， 副組長(zhǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 1名記錄員記錄會(huì)議內(nèi)容， 出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

1. 2. 2 運(yùn)用魚(yú)骨圖進(jìn)行原因調(diào)查分析 從人員、財(cái)產(chǎn)、物力等三方面進(jìn)行原因調(diào)查及分析。會(huì)陰側(cè)切原因有：①母體因素：會(huì)陰條件差、會(huì)陰體短、母親信心不足、懼怕疼痛不配合、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；鉗產(chǎn)、未規(guī)范產(chǎn)檢、未進(jìn)行孕前健康教育、妊娠合并癥等嚴(yán)重高危因素；②胎兒因素：胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒、巨大兒；③技術(shù)因素：助產(chǎn)士擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大不敢嘗試、信心不足、資歷過(guò)淺、技術(shù)不過(guò)硬、傳統(tǒng)思維方式未轉(zhuǎn)變。其中母體因素、傳統(tǒng)觀念、技術(shù)條件為主要干擾因素[3]。

針對(duì)會(huì)陰側(cè)切原因進(jìn)行分析：①對(duì)會(huì)陰條件差如嚴(yán)重陰道炎、彈性差、瘢痕等；第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行常規(guī)側(cè)切；②對(duì)早產(chǎn)兒、巨大兒、妊娠合并癥酌情進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切；③其他因素：加強(qiáng)產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)健康教育、加強(qiáng)助產(chǎn)人員培訓(xùn)大部分可以避免會(huì)陰側(cè)切。

1. 2. 3 實(shí)施 ①產(chǎn)房助產(chǎn)士持證上崗， （執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術(shù)證， 新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)證）。人員相對(duì)固定， 排班注重新老搭配。設(shè)立二線(xiàn)值班。實(shí)施頭腦風(fēng)暴改變傳統(tǒng)理念， 改變思維方式；人員定期培訓(xùn)， 選送項(xiàng)目組成員參加院外助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)班學(xué)習(xí)， 回院進(jìn)行小講課， 對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容總結(jié)寫(xiě)出更新知識(shí)點(diǎn)。先由資深助產(chǎn)士實(shí)施， 以點(diǎn)帶面， 全面推行。②對(duì)產(chǎn)房待產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行正確的評(píng)估， 根據(jù)胎齡、B超、宮高、腹圍、評(píng)估胎兒的大小， 查閱病歷， 看是否存在高危因素， 檢查胎心、胎位、先露高低情況， 評(píng)估會(huì)陰條件、彈性、長(zhǎng)度、瘢痕等情況。評(píng)估產(chǎn)婦精神狀態(tài)、配合度。對(duì)需要會(huì)陰側(cè)切的初產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)后， 由資料和經(jīng)驗(yàn)水平更高助產(chǎn)士進(jìn)行復(fù)評(píng)。進(jìn)行綜合判斷后， 最終確定是否實(shí)施側(cè)切[4]。③運(yùn)用新產(chǎn)程管理產(chǎn)程， 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程動(dòng)態(tài)變化， ， 接生前后要充分準(zhǔn)備。熟練掌握接生技巧， 運(yùn)用分娩機(jī)轉(zhuǎn)， 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力， 適時(shí)上臺(tái)接生， 鼓勵(lì)資深助產(chǎn)士使用自由體位如坐位、側(cè)臥位、立位等體位協(xié)助分娩， 嚴(yán)防Ⅲ°裂傷。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。④進(jìn)行心理干預(yù)， 加強(qiáng)與產(chǎn)婦及家屬的溝通， 實(shí)施一對(duì)一的導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩， 建立產(chǎn)婦自然分娩的信心， 運(yùn)用分娩減痛技術(shù)， 減輕產(chǎn)婦疼痛；鼓勵(lì)支持產(chǎn)婦， 做好傾聽(tīng)及解釋工作。⑤產(chǎn)婦飲食宣教， 做好飲食指導(dǎo)， 合理控制體重， 減少妊娠期糖尿病的發(fā)生。⑥制定操作會(huì)陰保護(hù)指引， 具體要點(diǎn)：當(dāng)產(chǎn)婦開(kāi)始感覺(jué)排便感時(shí)， 不急于讓產(chǎn)婦向下用力， 而是協(xié)助其調(diào)整體位， 盡可能減輕其排便感， 這樣有利于身體分泌激素， 增加會(huì)陰彈性， 使胎頭娩出時(shí)能順利通過(guò)會(huì)陰[5]。保護(hù)會(huì)陰協(xié)助胎頭俯曲， 讓胎頭以最少?gòu)骄€(xiàn)在宮縮間隙時(shí)通過(guò)陰道口， 這是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵[6]， 特別是在胎頭著冠時(shí)， 指導(dǎo)產(chǎn)婦吹氣， 控制好胎頭緩慢娩出， 胎肩娩出也要注意保護(hù)會(huì)陰。⑦建立護(hù)理臨床質(zhì)量指標(biāo)， 每月統(tǒng)計(jì)分析， 查找原因， 對(duì)有嚴(yán)重陰道撕裂傷進(jìn)行討論整改， 可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)制度， 以激勵(lì)助產(chǎn)士積極性。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析比較兩組會(huì)陰側(cè)切情況及妊娠結(jié)局。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的新生兒窒息率為1.82%、肩難產(chǎn)率為0.40%， 對(duì)照組的新生兒窒息率為1.67%、肩難產(chǎn)率為1.04%， 兩組的新生兒窒息率和肩難產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率33.00%顯著低于對(duì)照組的69.79%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=131.912， P<0.05）。兩組均無(wú)Ⅲ°裂傷見(jiàn)表1。2014、2015年會(huì)陰側(cè)切情況分析見(jiàn)表2、表3。2015年會(huì)陰側(cè)切數(shù)情況見(jiàn)圖1。2014年和2015年會(huì)陰側(cè)切情況對(duì)比間圖2。

3 討論

會(huì)陰側(cè)切術(shù)在自然分娩中為了縮短第二產(chǎn)程， 減少會(huì)陰嚴(yán)重裂傷和新生兒產(chǎn)傷的一種技術(shù)手段。但是破壞盆底組織完整性， 造成傷口疼痛增加， 切口愈合延遲等問(wèn)題。進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)的專(zhuān)案改善， 防止會(huì)陰側(cè)切的方法進(jìn)行改進(jìn)， 制定會(huì)陰保護(hù)流程， 在工作中不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 整改討論分析存在問(wèn)題降低會(huì)陰側(cè)切率提升了護(hù)理質(zhì)量及助產(chǎn)士技術(shù)水平[7-11]。

專(zhuān)案改善是以管理學(xué)的理論概念為依據(jù)， 問(wèn)題處理過(guò)程為方法， 對(duì)源自于自我工作環(huán)境或臨床護(hù)理工作上所面臨的人、事、物進(jìn)行改善， 以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)[12-14]。在這次專(zhuān)案改善活動(dòng)中， 對(duì)防止會(huì)陰側(cè)切的方法進(jìn)行改進(jìn)， 制定會(huì)陰保護(hù)流程， 在工作中不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 整改討論分析存在問(wèn)題， 提升了護(hù)理質(zhì)量及助產(chǎn)士技術(shù)水平。本專(zhuān)案改善開(kāi)展后， 按目標(biāo)完成降低會(huì)陰側(cè)切率， 會(huì)陰側(cè)切率由原來(lái)69.79%下降至33.00%。因此， 專(zhuān)案改善在產(chǎn)科質(zhì)量管理中起重要作用， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐曉陽(yáng)， 姚珍薇. 婦女產(chǎn)后性問(wèn)題與分娩方式. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2002， 18（3）：146-148.

[2] 肖維娜. 降低會(huì)陰側(cè)切率的體會(huì). 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)）， 2011， 13（24）：103.

[3] 趙紅梅， 徐鑫芬， 沈秀青， 等. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率中的應(yīng)用. 中國(guó)婦幼保健， 2011， 26（28）：4459-4460.

[4] 盧丹紅， 高海蘭. 規(guī)范化管理降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率的效果分析. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2014， 20（8）：1170-1172.

[5] Lemay G. Midwife's guide to an intact perineum. Midwifery Today with International Midwife， 2001（59）：39.

[6] 謝幸， 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：180-185.

[7] 蔡暢英. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率中的應(yīng)用. 藥物與人， 2014（4）：31-32.

[8] 王華. 降低會(huì)陰側(cè)切率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn). 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2015， 15（47）：101-102.

[9] 李純玉. 初產(chǎn)婦應(yīng)用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法降低會(huì)陰側(cè)切率的效果分析. 醫(yī)藥前沿， 2015（19）：56-57.

[10] 葉紅巧， 秦翠利， 何芳芳， 等. 降低會(huì)陰側(cè)切率的對(duì)策. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 18（11）：180.

[11] 萬(wàn)里， 張時(shí)鴻， 姚建蓉. 降低會(huì)陰側(cè)切率的技巧//全國(guó)婦產(chǎn)科新技術(shù)、新理論進(jìn)展研討會(huì)論文匯編， 2012：346-348.

[12] 宋秀美. 降低會(huì)陰側(cè)切率的臨床效果觀察. 醫(yī)藥前沿， 2015（7）： 134-135.

[13] 蔣先媛， 鐘秋蓮， 尹紅， 等. 降低會(huì)陰側(cè)切率的對(duì)策及效果分析. 當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）， 2015（4）：71-73.

[14] 施丹， 朱慧， 劉俊， 等. 探討如何降低會(huì)陰側(cè)切率. 醫(yī)學(xué)信息， 2015（27）：307.

[收稿日期：2018-02-05]