改良式腹腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)300例臨床分析

羅遠(yuǎn)柬

廣西藤縣人民醫(yī)院普通外科，廣西藤縣 543300

近年來(lái)，腹腔鏡外科不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)日新月異，目前腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)已在臨床得到廣泛的應(yīng)用[1]。與此同時(shí)，患者對(duì)腔鏡技術(shù)的認(rèn)識(shí)和接受程度越來(lái)越高。該院2012年1月—2017年5月開(kāi)始了常規(guī)腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)，完成300例，取得了較好的較滿(mǎn)意的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組300例患者，均得到術(shù)后常規(guī)病理性檢查，確診為甲狀結(jié)節(jié)、腺瘤，單發(fā)202例，雙發(fā)98例。其中男 30 例，女 270 例，年齡 35～65 歲，平均（47±5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①臨床資料完整；②術(shù)后病理證實(shí)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②術(shù)后病理證實(shí)不完整。該次研究經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完整的術(shù)前檢查，擬定手術(shù)計(jì)劃，均采用腹腔鏡甲狀腺切除，設(shè)計(jì)好切口范圍，切除術(shù)式。其中全甲狀腺切除術(shù)或近甲狀腺切除術(shù)291例，甲狀腺腺葉加峽部切除9例。

1.2.2 麻醉 常規(guī)術(shù)前禁水食，橈動(dòng)脈穿刺，建立靜脈通路。常規(guī)血氧飽和度、BI檢查。開(kāi)放靜脈通道，肌注0.1mg/kg地西泮（國(guó)藥準(zhǔn)字 H41020631）+0.01mg/kg阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020089），麻醉誘導(dǎo)成功。遵照Marsh標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算異丙酚藥代力參數(shù)，TCI血漿靶濃度初始值 0.5μg/mL， 誘導(dǎo)濃度 3.0～4.0 μg/mL， 面罩給氧，3 min后患者意識(shí)消失換氣管插管。互相比1：2，潮氣量 10 mL/kg，呼吸頻率11～14次/min，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。持續(xù)輸注丙泊酚（H20060288J20070010）， 瑞 芬 太 尼 （國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H42022076）血漿靶濃度維持在 0.1～0.15 μg/kg·h，將BIS維持在40～60，術(shù)畢10 min停止輸注丙泊酚，縫皮結(jié)束后停用瑞芬太尼。術(shù)中常規(guī)給予托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060609），預(yù)防惡心、嘔吐。

1.2.3 入路與皮下隧道制作 麻醉后，仰臥位，分開(kāi)兩腿，肩下墊枕，兩側(cè)放置沙袋固定，頭部微后仰。從上頜骨下緣到腹部?jī)蓚?cè)肋弓處，兩側(cè)至肩及腋后線(xiàn)。消毒3遍，鋪無(wú)菌巾。胸乳路徑254例，其他46例。以?xún)扇轭^中間右側(cè)胸骨旁皮下設(shè)計(jì)路徑，胸骨旁作一切口長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮膚與皮下組織，皮下剝離棒在皮下筋膜層鈍性分離一隧道。然后置入腔鏡，注入CO2氣體，將壓力控制在6 mmHg左右，Trocar置入乳暈切口，左側(cè)置入爪鉗，右側(cè)置入電鉤，監(jiān)視下用電鉤分離皮下淺筋膜和胸肌筋膜。

1.2.4 超聲刀及電鉤使用 在皮下淺筋膜及胸肌筋膜內(nèi)，皮瓣分離利用超聲刀和電鉤進(jìn)行，以甲狀軟骨作為上界，兩側(cè)要達(dá)到胸鎖乳突肌中外側(cè)，具體的主要操作如下。

1.2.5 電鉤主要操作包括 ①分離皮下淺筋膜和胸肌筋膜，顯露胸骨上凹脂肪；②顯露甲狀腺，沿著深切面，進(jìn)入頸部區(qū)域，沿著頸闊肌深面，繼續(xù)分離到頸前區(qū)，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌，打開(kāi)頸白線(xiàn)和舌骨下肌群，在膜中間分離腺體，顯露腺體組織；超聲刀主要操作包括：甲狀腺切除，根據(jù)術(shù)前病理檢查、分期、診斷結(jié)果，設(shè)計(jì)的切除范圍選擇合適的切除方式。以左側(cè)甲狀腺腺葉切除為例，先分離左側(cè)甲狀腺，沿著氣管前間隙，離斷峽部甲狀腺，顯露下游分離顯露下極甲狀腺血管，凝斷脈管，保護(hù)好喉返神經(jīng)，牽拉顯露上極血管，超聲刀游離凝閉斷開(kāi)，切除甲狀腺腫塊在內(nèi)的完整腺葉組織。

1.2.6 切除后處理 切除時(shí)，需要避免損傷正常的組織，保護(hù)甲狀腺旁腺，無(wú)菌手套制作的標(biāo)本袋經(jīng)切口置入創(chuàng)面，經(jīng)隧道切口取出標(biāo)本，將標(biāo)本裝入到標(biāo)本袋，進(jìn)行病理檢查。該次研究排除了惡性腫瘤，術(shù)中回報(bào)為良性病變，蒸餾水沖洗創(chuàng)面，可吸收線(xiàn)結(jié)扎肌群與白線(xiàn)，放置引流管，從胸前隧道引出。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后引流情況，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，患者滿(mǎn)意度情況等。術(shù)前、術(shù)后復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)計(jì)算，甲狀腺功能、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況、滿(mǎn)意指標(biāo)等比數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

手術(shù)時(shí)間（70±50）min，術(shù)中出血量（35.6±9.5）mL。術(shù)后引流管引流量（101.7±25.）mL，引流管拔除時(shí)間（75.6±11.9）h。 術(shù)后住院時(shí)間（80.5±14.2）h，切口長(zhǎng)度（3.4±0.2）cm。術(shù)中并發(fā)癥12例，主要為皮下積液2例、手足抽搐1例、皮下瘀斑6例、聲音嘶啞3例，患者對(duì)切口的滿(mǎn)意評(píng)價(jià)，其中非常滿(mǎn)意253例（84.3%）、滿(mǎn)意31例、較滿(mǎn)意16例，未見(jiàn)對(duì)切口不滿(mǎn)意的對(duì)象。

2.2 甲狀腺功能

300例對(duì)象，末次隨訪(fǎng)（6.8±2.2）個(gè)月。末次隨訪(fǎng)，T3、T4、TSH 低于術(shù)前，F(xiàn)T4、FT3高于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)前、末次隨訪(fǎng)的甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 術(shù)前、末次隨訪(fǎng)的甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間T 3（n m o l/L）F T 3（p m o l/L）T 4（n m o l/L）F T 4（p m o l/L）T S H（m U/L）術(shù)前末次隨訪(fǎng)t值P值1.72±0.820.76±0.46*4.72±0.176.61±1.21*103.56±3.2568.17±5.10*16.25±0.2325.38±3.14*2.35±0.120.01±0.00*6.0230.0015.0980.0125.2570.0067.9120.0016.8840.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素

有并發(fā)癥對(duì)象年齡＞60歲、吸煙、超重會(huì)肥胖、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)、術(shù)前氣管壓迫癥狀、高頻電刀、術(shù)中損傷甲狀旁腺、術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、2016年前比重與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

該組300例腹腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)在操作中進(jìn)行了改良，主要是在入路制作皮下隧道時(shí)由常規(guī)注入膨脹液，改用電鉤分離皮下淺筋膜和胸肌筋膜，收到很好的效果，該操作出血少，簡(jiǎn)單快捷，縮短手術(shù)時(shí)間和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，非常適合基層開(kāi)展。

該次研究為單中心分析，結(jié)果顯示單中心腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)的療效肯定，術(shù)中出血量少，患者對(duì)切口比較滿(mǎn)意，體現(xiàn)了明顯的微創(chuàng)特性[4]。國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，相較于開(kāi)放手術(shù)，腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[5]。一項(xiàng)基于1999-2015年的11個(gè)研究1326例甲狀腺疾病對(duì)象調(diào)查顯示，腔鏡手術(shù)可并不能手術(shù)時(shí)間[WMD=9.99,95%CI:-3.98～23.95，P=0.16]，也不會(huì)減少術(shù)后引流，但可以減少術(shù)中出血量[WMD=-22.96,95%CI：-28.88～-17.04]，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（OR=0.35）[6]。另外一項(xiàng)針對(duì)cNo期甲狀腺乳頭癌的meta分析顯示，腔鏡輔助手術(shù)可以降低暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[7]。該組對(duì)象均為良性病變，無(wú)需進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，創(chuàng)傷更輕，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低，該組對(duì)象術(shù)后有并發(fā)癥率僅為27.3%?；颊咴谑中g(shù)后，甲狀腺功能明顯改善，這對(duì)于減輕甲狀腺功能紊亂相關(guān)癥狀，提升患者生活質(zhì)量有積極意義[8]。同時(shí)還有一定的甲狀腺癌預(yù)防效果，切除本身會(huì)減輕患者的心理壓力。

因素分析顯示，腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素較多，與年齡、不良生活習(xí)慣、合并癥、甲狀腺病情、手術(shù)開(kāi)展的時(shí)間、術(shù)中損傷發(fā)生情況等有關(guān)。其中術(shù)中損傷甲狀旁腺 術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、2016年前比值相對(duì)較高，術(shù)中不當(dāng)?shù)氖褂秒姷丁⒊暤端碌纳窠?jīng)與甲狀旁腺損傷，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的直接原因。2016年前早期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較好，提示隨著時(shí)間的推移，醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平的進(jìn)步，術(shù)中損傷得到有效的控制，并發(fā)癥發(fā)生率下降。不同患者的手術(shù)難易程度存在顯著的差異，也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素[9]。

在進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)切除時(shí)，需要注意以下幾個(gè)方面：①選擇合適的入路，良性甲狀腺疾病，首選胸乳路徑，其有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，得到meta證實(shí)；②盡量選擇低灌注壓力，必要時(shí)進(jìn)行懸吊操作，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓g(shù)后排盡CO2，再縫合切口，預(yù)防呼吸循環(huán)紊亂、皮下水腫、脂肪液化[10-11]；③使用超聲刀、電凝設(shè)備，避免過(guò)于貼近皮膚，控制操作的時(shí)間，遵守“寧深毋淺”原則；④規(guī)范使用超聲刀，工作刀頭應(yīng)遠(yuǎn)離重要組織＞3 mm，控制好輸出功率，控制工作時(shí)間；⑤準(zhǔn)確的判斷喉返神經(jīng)解剖變異，熟悉掌握解剖路徑，找不到喉返神經(jīng)，避免輕易離斷任何條索狀結(jié)構(gòu)，必要時(shí)使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，快速定位給予保護(hù)[12-13]；⑥準(zhǔn)確的識(shí)別甲狀旁腺功能，若未找到，需要盡量保護(hù)胸腺組織，仔細(xì)檢查是否存在誤切情況；⑦對(duì)于惡性腫瘤的對(duì)象，不僅需要摘除腫大淋巴結(jié)或僅切除所有淋巴結(jié)，還需清掃周?chē)闹窘M織，避免浸潤(rùn)留存，甲狀腺濾泡狀癌常伴有血行轉(zhuǎn)移，可嘗試改良清掃術(shù)，對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃，需要綜合考慮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇性頸清術(shù)，合理的應(yīng)用中活檢等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷技術(shù)[14]。該文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間（70±50）min，術(shù)中出血量（35.6±9.5）mL、術(shù)后引流管引流量（101.7±25.）mL，引流管拔除時(shí)間（75.6±11.9）h、術(shù)后住院時(shí)間（80.5±14.2）h，切口長(zhǎng)度（3.4±0.2）cm。 術(shù)中并發(fā)癥 12 例，患者對(duì)切口的滿(mǎn)意評(píng)價(jià)，其中非常滿(mǎn)意253例（84.3%）、滿(mǎn)意31例、較滿(mǎn)意16例。說(shuō)明患者的手術(shù)效果整體較高，患者對(duì)治療滿(mǎn)意程度也處于較高水平，且術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生明顯的并發(fā)癥；300例對(duì)象，末次隨訪(fǎng)（6.8±2.2）個(gè)月。 末次隨訪(fǎng)，T3、T4、TSH 低于術(shù)前，F(xiàn)T4、FT3高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明患者治療后的甲狀腺水平明顯改善；歐啟宏[15]的相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者的手術(shù)時(shí)間為（73±48）min、術(shù)中出血量為（37±8.7）mL、術(shù)后引流管引流量（100.8±24.5）mL、引流管拔除時(shí)間（70.6±13.2）h、術(shù)后住院時(shí)間（79.2±13.5）h，切口長(zhǎng)度（3.3±0.3）cm。 術(shù)后并發(fā)癥 300 例患者中有24例（8%）。與該文實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一致性。

表2 有并發(fā)癥與對(duì)照組的單因素分析[n（%)]

綜上所述，目前縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)整體上質(zhì)量已較好，技術(shù)已經(jīng)不斷成熟，已經(jīng)逐漸普及。在術(shù)中巧秒地使用電鉤配合超聲刀操作，方法簡(jiǎn)單便捷有效，術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥少，值得在基層推廣。

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