膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)效果分析

吳啟宏

費(fèi)縣中醫(yī)醫(yī)院外一科，山東費(fèi)縣 273400

膽囊三角冰凍是臨床上常見的一類疾病。近年來，膽囊炎患者數(shù)量呈直線上升，同時(shí)加大了救治的壓力。臨床上治療膽囊三角冰凍的主要措施是開腹手術(shù)治療，常規(guī)的開腹手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)較大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，經(jīng)文獻(xiàn)顯示，膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在臨床上開始得到推廣和應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵是解剖膽囊三角，反復(fù)膽囊炎患者的主要癥狀能夠嚴(yán)重的導(dǎo)致膽囊三角處形成密密麻麻的瘢痕組織，但是該方法的操作性較高，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹的主要原因就是膽囊三角解剖較為困難，該過程也是手術(shù)過程中產(chǎn)生并發(fā)癥的重要原因之一[1]。膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)進(jìn)一步研究，為了分析探討膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)效果，該文對(duì)該院在2013年3月—2017年10月收治的29例膽囊三角冰凍患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膽囊三角冰凍患者29例，按數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=15）和研究組（n=14），對(duì)照組的15例患者中男9例，女6例，年齡31～68歲，平均年齡（44.3±1.2）歲，最短病程 2年，最長病程 16 年，平均病程（7.8±1.1）年，其中急性化膿性膽囊炎5例，慢性膽囊炎6例，膽囊穿孔3例，急性壞疽性膽囊炎1例。研究組的14例患者中男8例，女6例，年齡32～70 歲，平均年齡（49.6±1.9）歲，最短病程 2.5 年，最長病程15年，平均病程（7.4±0.8）年，其中急性化膿性膽囊炎6例，慢性膽囊炎5例，膽囊穿孔2例，急性壞疽性膽囊炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情經(jīng)中西醫(yī)確診為膽囊三角冰凍；患者無語言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝腎、心血管疾病以及糖尿病等原發(fā)性疾?。恢委熯^程中放棄治療?；颊呒捌浼覍倬橥庠撗芯客瑫r(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的開腹手術(shù)進(jìn)行治療。研究組患者采用膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，首先建立氣腹，由此將腹腔鏡器械引入患者體內(nèi)，將黏連部分分離開來，將膽囊的底部顯露出來，若膽囊內(nèi)的壓力過高，導(dǎo)致膽囊壁失去彈性，可以通過利用穿刺針穿刺減壓，減壓后才有利于抓取膽囊。其次將膽囊和周圍組織粘連的部分仔細(xì)的分離開來，只有顯現(xiàn)出膽囊壺腹之后，方可解剖膽囊三角[2]。為了提高手術(shù)的安全性，一般分離解剖的方向是從膽囊壺腹的下端向膽囊管進(jìn)行分離解剖，首先要利用電凝鉤背將增厚的膽囊漿膜全層切開找到該解剖分離的平面，其次就是分離解剖，該過程可通過電凝鉤鈍性推剝與電切相結(jié)合的方法，按規(guī)定的方向進(jìn)行分離解剖，當(dāng)解剖到膽囊管與膽囊壺腹的交界處的時(shí)，如果膽囊三角冰凍還呈現(xiàn)粘連狀態(tài)，說明解剖失敗，可選擇逆行切除，從不同的方向分離解剖；相反則成功。術(shù)后觀察兩組患者的有效率和兩組VAS評(píng)分，做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)方面，顯效:治療1個(gè)療程之后患者痊愈，臨床癥狀消失，并無疼痛現(xiàn)象產(chǎn)生；有效:治療1個(gè)療程之后患者基本痊愈，偶爾出現(xiàn)疼痛癥狀；無效:治療1個(gè)療程后患者無好轉(zhuǎn)現(xiàn)象。以顯效、有效統(tǒng)計(jì)治療總有效率，總有效率=(顯效+有效)/×總例數(shù)100.0%。VAS為疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無痛；＜3分，有輕微痛感，在患者的承受范圍之內(nèi)；4～6分，患者疼痛影響睡眠質(zhì)量，痛感在承受范圍之內(nèi)；7～10分，患者有強(qiáng)烈痛感，超出患者承受范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者的療效率顯著高于對(duì)照組患者 （P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療后有效率對(duì)比[n（%）]

研究組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者的VAS 評(píng)分(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

組別術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后4周 術(shù)后6周研究組（n=14）對(duì)照組（n=15）t值P值7.3±1.87.1±1.61.753＞0.054.3±1.36.7±1.511.245＜0.052.2±0.74.1±1.212.371＜0.050.9±0.42.3±0.718.742＜0.05

3 討論

因?yàn)槟懩曳磸?fù)炎癥，尤其是膽囊管、膽囊頸結(jié)石嵌頓，由于長期受到炎癥的刺激，周圍組織也被膽囊壁炎癥所波及，最終致使膽囊三角生成的致密粘連較為堅(jiān)硬，對(duì)其進(jìn)行直接解剖極其困難，容易對(duì)周圍的結(jié)構(gòu)造成損傷[3]。

膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)要求較高。由于反復(fù)發(fā)作的長期炎癥，膽囊的大部分和周圍組織（胃、十二指腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜）產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的粘連，所以使得膽囊充分顯露成為了手術(shù)能否成功至關(guān)重要的一步。粘連沒有對(duì)其產(chǎn)生完全包裹，所以還膽囊壁還有部分顯露在外，可以使用分離鉗緊貼著膽囊壁對(duì)粘連組織進(jìn)行分離，將其清除的分離為束狀且能夠?qū)o腸管辨清后，使用電凝將其切斷，然后再逐步使得膽囊全部顯露出來[4]。在對(duì)膽囊床進(jìn)行剝離的時(shí)候，首先需要尋找漿膜下平面，但是因?yàn)槭艿椒磸?fù)炎癥的影響，膽囊會(huì)出現(xiàn)充血水腫、僵硬、增厚等現(xiàn)象。膽囊漿膜會(huì)增厚至25 mm，所以必須找到膽囊壁和膽囊板兩者的間隙，否則就會(huì)使得手術(shù)視野受到影響，對(duì)手術(shù)操作造成障礙，甚至有可能導(dǎo)致重要的結(jié)構(gòu)受到損傷。但是由于膽囊床生成了的瘢痕組織比較堅(jiān)實(shí)，膽囊壁和膽囊板兩者的間隙消失，所以將膽囊游離出來極其困難。在進(jìn)行剝離的時(shí)候需要掌握一些技術(shù)要領(lǐng)，膽囊與肝臟需要有對(duì)抗力，順著兩者的間隙，確保在膽囊板外對(duì)其實(shí)施分離，能夠使得術(shù)中出血量減少，便于手術(shù)操作，膽汁滲漏及術(shù)后滲出也能夠得到有效減少[5]。然后就要對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，這也是手術(shù)中較為重要的環(huán)節(jié)之一。因?yàn)槟懩一旧弦呀?jīng)與膽囊床分離，所以進(jìn)行牽拉膽囊后，就能夠?qū)⒛懩胰钦归_，但是一定要注意分離時(shí)必須緊貼膽囊壁。因?yàn)槟懩夜艽蠖嘁呀?jīng)形成了縮短，由于炎癥的影響膽囊管壁增厚，導(dǎo)致膽囊管外徑也出現(xiàn)了增粗現(xiàn)象，不能進(jìn)行施夾夾閉，就需要使用絲線將膽囊管結(jié)扎，在對(duì)其進(jìn)行施夾。在實(shí)施結(jié)扎之前，需要使用腹腔鏡對(duì)膽囊管進(jìn)行鉗夾，確認(rèn)患者膽囊管中是否有結(jié)石[7]。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療的臨床效果差強(qiáng)人意，需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步改善，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生不良反應(yīng)較大，恢復(fù)時(shí)間較長，且不能夠有效的緩解患者的術(shù)后疼痛。有研究提出使用腹腔鏡切除術(shù)對(duì)膽囊三角冰凍患者治療效果較好，所以該文膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的研究分析，由上文表1可知，研究組患者的療效率為92.9%，顯著高于對(duì)照組患者的80.0%（P<0.05），其中研究組的14例患者經(jīng)治療后顯效10例，有效3例，無效1例，對(duì)照組15例患者中顯效5例，有效7例，無效3例；研究組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者的VAS評(píng)分(P＜0.05)。這與其他學(xué)者[8]研究中收治的37例患者,35例患者治愈,有效率94.6%相似。進(jìn)一步證明了采用膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)進(jìn)行治療較傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療效果更佳，且能夠有效減輕患者的疼痛程度，為臨床上提上了一種更加有效治療膽囊炎患者的治療方案[9-10]。

綜上所述，經(jīng)過該文研究，膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療膽囊炎中的療效更佳，臨床效果好，明顯縮短患者的康復(fù)時(shí)間，降低患者的疼痛評(píng)分，緩解了患者術(shù)后的痛苦，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[1]吳業(yè)俊,王賢.經(jīng)后三角入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床價(jià)值分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,11(3):556-558.

[2]黃三雄,吳育連,唐成武,等.膽總管窗顯露聯(lián)合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應(yīng)用 [J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,5(3):220-223.

[3]楊定坤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)從膽囊后三角與膽囊三角入路對(duì)比探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,14(5):66-67.

[4]徐建,楊剛,權(quán)剛,等.合并肝硬化老年膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效分析[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2017,6(4):303-306.

[5]昝志政,李毅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中手術(shù)方式的選擇對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的意義——附2663例分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2016,36(5):429-431.

[6]張東.羅哌卡因膽囊三角區(qū)局部浸潤對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2015:121-124.

[7]張東,彭麗樺,金菊英,等.膽囊三角區(qū)浸潤麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響:隨機(jī)-對(duì)照-雙盲-臨床研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(2):175-177.

[8]潘宇.基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(3):108-109.

[9]周曉林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊后三角與膽囊三角入路對(duì)比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,23(26):646-647

[10]鄔浦洲,劉孟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的臨床比較研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(8):50.