超聲內(nèi)鏡在上消化道粘膜下病變?cè)\斷及治療價(jià)值

王艷，張海燕，鹿博，吳明波，周甜

徐州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇徐州 221009

隨著消化內(nèi)鏡診療的提高，上消化道粘膜下病變的診斷率越來越高，超聲內(nèi)鏡（EUS）的問世，大大提高了上消化道粘膜下病變的診斷及治療水平，超聲內(nèi)鏡能清晰的顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確的顯示病變的起源層次及與消化道管壁的關(guān)系，能夠大致判斷病變的性質(zhì)，對(duì)治療方法的選擇有著重要的指導(dǎo)作用，但其療效及安全性有待進(jìn)一步探討，現(xiàn)將該院2013年1月—2015年5月經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為上消化道粘膜下病變的505例患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為上消化道粘膜下病變的505例患者，其中男303例，女202例，年齡介于20～75歲。剔除外壓及靜脈瘤患者后共397例行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，術(shù)后行病理學(xué)檢查。該研究采用回顧性分析方法，不對(duì)患者治療產(chǎn)生影響，患者不承擔(dān)任何附加風(fēng)險(xiǎn)，該研究可以更好的指導(dǎo)臨床工作，所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者簽署知情同意書。

1.2 主要器械

Pentax EG-3630U電子線陣式超聲內(nèi)鏡，Pentax-EPM-3500內(nèi)鏡主機(jī)，超聲儀器為日立公司的EUB-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5 MHz與 7.5 MHz， 可切換，Olympus公司 EVIS-240、260 型電子胃鏡，ERBEICC 200高頻電發(fā)生器，Cook皮圈套扎器，Wilson.Cook 穿刺針等。

1.3 方法

①術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能，禁食8～12 h，術(shù)前口服二甲硅油散(國藥準(zhǔn)字H51023869)及鹽酸利多卡因膠(國藥準(zhǔn)字H10880008)10 mL，行超聲內(nèi)鏡檢查，了解病變的起源層次、大小、內(nèi)部回聲情況、病變處消化道壁外情況，根據(jù)超聲內(nèi)鏡結(jié)果選擇治療治療方法：包括電凝高頻電切術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resectin，EMR）、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissedtion，ESD）， 部分行腹腔鏡或開腹手術(shù)。

②病理學(xué)及免疫組化檢測(cè)，切除的標(biāo)本常規(guī)石蠟切片、HE染色，必要時(shí)免疫組化檢測(cè)，切除標(biāo)本表面見一層完整包膜，則視為完整切除。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果

病變共505例，其中食管病變244例（平滑肌瘤164例，間質(zhì)瘤3例，外壓54例，脂肪瘤4例，囊腫9例，靜脈瘤10例），胃部病變235例（平滑肌瘤61例，間質(zhì)瘤64例，外壓39例，異位胰腺49例，脂肪瘤15例，囊腫1例，靜脈瘤3例，纖維瘤3例），十二指腸病變26例（平滑肌瘤4例，外壓2例，異位胰腺1例，脂肪瘤5例，5囊腫14例），詳見表1。

2.2 治療結(jié)果及EUS診斷的準(zhǔn)確率

505例患者中，超聲內(nèi)鏡診斷為平滑肌瘤229例，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為起源于粘膜肌層的低回聲病變，內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰，179例行EMR，50例行高頻電切術(shù)，術(shù)后病理確診證實(shí)：平滑肌瘤210例，間質(zhì)瘤14例，顆粒細(xì)胞瘤5例，超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤的準(zhǔn)確率為91.7%（210/229）；超聲內(nèi)鏡診斷為間質(zhì)瘤67例，表現(xiàn)為起源于固有肌層的低回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清晰，35例行ESD，32例行腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)：間質(zhì)瘤55例，平滑肌瘤7例，神經(jīng)鞘瘤5例，超聲內(nèi)鏡診斷間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確率為82.1%(55/67)；95例超聲內(nèi)鏡聲像圖顯示為外壓，消化道管壁5層結(jié)構(gòu)清晰；50例超聲內(nèi)鏡診斷為異位胰腺，表現(xiàn)為起源于粘膜下層的高回聲病變，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清晰，50例均行EMR，術(shù)后病理證實(shí)：異位胰腺48例，脂肪瘤2例，超聲內(nèi)鏡診斷異位胰腺的準(zhǔn)確率為96.0%(48/50)；超聲內(nèi)鏡診斷為脂肪瘤24例，表現(xiàn)為起源于粘膜下層的高回聲病變，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，16例行EMR，4例行ESD，4例經(jīng)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理確診：脂肪瘤22例，異位胰腺2例，超聲內(nèi)鏡診斷脂肪瘤的準(zhǔn)確率為91.7%(22/24)；24例超聲內(nèi)鏡診斷為囊腫，表現(xiàn)為起源于第3層無回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，10例經(jīng)鼠齒鉗鉗夾見囊液流出，14例經(jīng)高頻電切術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)為囊腫，超聲內(nèi)鏡診斷囊腫的準(zhǔn)確率為100.0%(24/24)，13例靜脈瘤胃鏡見表面紫藍(lán)色，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為第2、3層無回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，彩超多普勒見血流信號(hào)，3例經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為纖維瘤，表現(xiàn)為起源于第3層中低回聲病變，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，均行EMR，術(shù)后病理證實(shí)：纖維瘤2例，平滑肌瘤1例，超聲內(nèi)鏡診斷纖維瘤的準(zhǔn)確率為66.7%(2/3)；綜上所述，505例病變中，除外外壓及靜脈瘤共397例行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，與術(shù)后病理結(jié)果比較，超聲內(nèi)鏡診斷上消化道粘膜下病變的準(zhǔn)確率為 90.9%(361/397)，見表 2、表 3。

2.3 并發(fā)癥

4例術(shù)中出現(xiàn)出血，3例給予鈦夾止血，術(shù)后經(jīng)藥物保守治療后出血停止，1例轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療后痊愈，6例術(shù)中發(fā)生微小穿孔，術(shù)中給予鈦夾封閉，術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染等治療，痊愈出院，未出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 上消化道粘膜下病變部位及EUS診斷情況（n=505）

表2 上消化道粘膜下病變內(nèi)鏡下及手術(shù)治療情況（n=397）

表3 EUS結(jié)果與病理結(jié)果比較(n=397)

3 討論

上消化道粘膜下病變是指起源于上皮層以下的病變，包括粘膜下腫瘤和其他非腫瘤性病變，如間質(zhì)瘤、異位胰腺、囊腫、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)源性腫瘤、血管瘤等。EUS能清楚的顯示病變的起源層次、病變大小、內(nèi)部回聲情況及邊界清晰度等信息，并能夠準(zhǔn)確的鑒別壁內(nèi)和外壓性病變，超聲內(nèi)鏡目前已被公認(rèn)為診斷上消化道粘膜下病變的首選檢查[1-3]，其能清晰地顯示消化道壁的層次結(jié)構(gòu)，從內(nèi)至外5層依次為：第1層強(qiáng)回聲帶，相當(dāng)于粘膜層及粘膜表面產(chǎn)生的界面波；第2層低回聲帶，相當(dāng)于粘膜肌層；第3層強(qiáng)回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層；第4層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層；第5層強(qiáng)回聲帶，相當(dāng)于漿膜層及漿膜外組織中產(chǎn)生的界面波[4]。超聲內(nèi)鏡圖像顯示平滑肌瘤為起源于粘膜肌層或固有肌層的低回聲病變，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰；間質(zhì)瘤一般起源于固有肌層，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清晰，脂肪瘤多為起源于粘膜下層的高回聲病變，內(nèi)部回聲均勻；異位胰腺多位于胃竇部，普通胃鏡下可見表面開口，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為起源于粘膜下層的高回聲病變，部分可見導(dǎo)管樣組織；孤立性靜脈瘤多位于食管，超聲內(nèi)鏡下為起源于粘膜肌層的無回聲病變；囊腫的聲像學(xué)特征為起源于粘膜下層的無回聲病變。

該研究顯示食管粘膜下病變以平滑肌瘤67.2%(164/244)居多，胃粘膜下腫瘤以間質(zhì)瘤27.2%(64/235)居多，超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤229例，間質(zhì)瘤67例，外壓95例，囊腫24例，異位胰腺50例，脂肪瘤24例，靜脈瘤13例，纖維瘤3例，經(jīng)病理證實(shí)超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確例數(shù)分別為：平滑肌瘤210例，間質(zhì)瘤55例，囊腫24例，異位胰腺48例，脂肪瘤22例，纖維瘤2例，對(duì)平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤診斷的準(zhǔn)確率為91.7%，82.1%，96.0%，91.7%，未檢出神經(jīng)鞘瘤、顆粒細(xì)胞瘤等少見病變，有研究表明超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道粘膜下病變總體診斷的準(zhǔn)確率介于89.9%～98.5%[5-8]，該研究超聲內(nèi)鏡診斷的總體準(zhǔn)確率為90.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，因此，超聲內(nèi)鏡對(duì)大多數(shù)上消化道粘膜下病變具有較高的定位及定性診斷價(jià)值，超聲內(nèi)鏡檢查為診斷上消化道粘膜下病變的首選檢查[1-3]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，上消化道粘膜下病變的診斷率越來越高，早期治療可以預(yù)防某些病變進(jìn)一步惡變進(jìn)展。既往粘膜下病變被視為內(nèi)鏡下治療禁忌證，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)大。往往采用內(nèi)鏡定期復(fù)查或外科、腹腔鏡手術(shù)切除病變，痛苦大、創(chuàng)傷大、花費(fèi)高。超聲內(nèi)鏡能清楚地顯示粘膜下病變的起源層次、生長方式（腔內(nèi)/腔外）、病變大小，根據(jù)超聲內(nèi)鏡結(jié)果判斷病變的可切除性，為進(jìn)一步治療方案的選擇提供重要依據(jù)[9]。目前主張小于3 cm的粘膜下病變可行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療[10-11]，該研究根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，采取不同的治療方法，包括內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)、EMR、ESD、開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，該研究對(duì)起源于粘膜肌層或粘膜下層并向腔內(nèi)突出的64例粘膜下病變行高頻電凝切除術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于非固有肌層起源的直徑小于3 cm的粘膜下腫瘤，采用內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)治療極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，對(duì)起源于粘膜肌層及粘膜下層平坦的粘膜下病變248例采取EMR治療，給予粘膜下注射1:10000腎上腺素+美蘭溶液，抬舉征良好者，直接對(duì)病灶進(jìn)行圈套切除，其中10例病變較大進(jìn)行分次切除 （EPMR），2例抬舉不良的病灶，EMR切除困難，轉(zhuǎn)行ESD治療，4例術(shù)中出現(xiàn)出血，3例術(shù)中給予鈦夾止血，術(shù)后經(jīng)藥物保守治療后出血停止，1例轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療后痊愈。

對(duì)于起源層次較深、消化道早癌、體積較大的病變可行ESD術(shù)，與腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快，費(fèi)用低等特點(diǎn)。該研究中39例患者行ESD治療，6例術(shù)中發(fā)生微小穿孔，術(shù)中給予鈦夾封閉，術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染等治療，痊愈出院，未出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，嚴(yán)格控制治療適應(yīng)證及選擇合適的治療方案，操作中注意要點(diǎn)并熟練掌握術(shù)中控制并發(fā)癥的措施，可大大降低消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡能夠準(zhǔn)確的顯示上消化道粘膜下病變的起源層次、大小、生長方式及局部消化道壁外的情況，有助于內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的把握、治療方案的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生及提高病變的切除率。

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